Síndromes mieloproliferativas

DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO

Definição

• Neoplasias indolentes
• Progenitor hematopoiético “multipotente”
• Ausência de bloqueio à maturação celular
• Forma 1 ou + elementos figurados do sangue “normais” (sem displasia)
• Tendência à mielofibrose
• Tendência à hematopoiese extramedular
• Pode se transformar em leucemia aguda

Classificação (OMS)

• Proliferação mieloide: Leucemia mieloide crônica t(9;22)/Philadelphia, Leucemia neutrofílica t(15;19)/eosinofílica crônicas del(PDGFR-alfa), Mastocitose. Sobrevida em anos.
• Proliferação eritroide e megacariocítica: PV, MI, TE JAK-2 (V617F). Sobrevida em décadas.
• Neoplasia mieloproliferativa não-classificavel

POLICITEMIA VERA

Definição

• Mieloproliferativa mais comum
• 2.5-10 casos/100mil (predomínio mulheres)
• Prevalência aumenta com a idade
• Aumento de hemácias, de plaquetas e de granulócitos na ausência de um estimulo fisiológico para tal
• Etiologia desconhecida
• Alteração citogenetica recorrente? Não!
• JAK-2 (V617F) > 95%

Quadro clínico

• Aumento hemoglobina/hematócrito (trombocitose/leucocitose/esplenomegalia)
• Aumento viscosidade sanguínea: alterações neurológicas (ex. zumbido, visão, AIT), HAS sistólica, isquemia extremidades, pletora/dispneia, HDA (basofilia/histamina).
• Trombofilia: Sd. Budd-Chiari (mulher jovem)
• Prurido “aquagênico”/eritromelagia (tto AAS)/migrânea ocular (escotomas/amaurose < 1h com cefaleia durante ou após)
• “Hipermetabolismo”: gota, caquexia

Diagnóstico

• Aumento Hb/Ht
• 1º. Passo: eritrocitose absoluta? Hemácias marcadas com Cr51 – normal (síndrome de Gaïsbock/hemoconcentração) ou aumentado (seguir adiante).
• 2º. Passo: dosar EPO – baixa (policitemia vera/ pesquisa JAK-2 V617F) ou aumentada (avaliar SatO2 – baixa em cardio/pneumopatia ou normal em hemoglobinopatia/TC “total” EPO paraneoplásica). Produção ectópica de EPO: carcinomas/cistos renais, hemangioma cerebelar, leiomioma uterino, hepatoma.
• Caminho alternativo (Hm Cr51 indisponível): SatO2 normal + JAK-2 (V617F)
• Aspirado/biópsia MO? Não é obrigatório para fechar diagnóstico. Não há alterações citogeneticas características, normal ou idêntico à MFT ou TE

Tratamento

• Flebotomias: homem Hb <= 14g/dL, Ht < 45%; mulher Hb <= 12g/dL, Ht < 42%
• Trombocitose? Só trata se sangramento (DvWB adquirida)
• Drogas: hidroxiureia, anagrelida, PEG-IFN-alfa
• Terapia em estudo: ruxolitinib (inibidor JAK-2)
• Anticoagulação: somente se história de trombose
• Agentes alquilantes ou radioisótopos: proscritos – risco de leucemização

MIELOFIBROSE PRIMÁRIA/IDIOPÁTICA

Definição

• Antiga “metaplasia mieloide agnogênica”
• Predomínio homens idosos
• Fibrose medular, esplenomegalia, hematopoiese extramedular
• Etiologia desconhecida
• Alteração citogenética recorrente? Não!
• JAK-2 (V617F) ~50%, Mpl (gene do receptor de trombopoietina) ~5%, restante CALR.

Quadro clínico

• Esplenomegalia maciça
• Assintomático ou sudorese noturna, fadiga, perda ponderal
• Anemia + leucócitos/plaquetas normais ou aumentados
• Leucoeritroblastose (hemácias nucleadas, leucócitos jovens) / dacriocitose (hemácias em lágrimas) – hematopoiese extramedular intensa!
• AMO seco
• Rx: osteosclerose
• Biópsia de MO: aumento reticulina e colágeno + hipercelularidade das 3 linhagens hematológicas
• Doença identificável na MO: mieloftise (mielofibrose secundária)
• Diagnóstico por exclusão
• Podem ocorrer fenômenos autoimunes, como FAN+, FR+, teste de Coombs+, imunocomplexos circulantes.

Prognóstico

• Falência medular progressiva (transfusões-dependente)
• Organomegalia crescente: saciedade precoce (caquexia), hipertensão porta (varizes de esôfago, ascite), hipertensão pulmonar, HIC, tamponamento cardíaco, obstrução intestinal e uretral, compressão medula espinhal, nódulos cutâneos.
• ~10% crise blástica: LMA refratária

Tratamento

• Prednisona + Talidomida
• Ruxolitinib (inibidor JAK-2)
• Esplenectomia proibida: trombose mesentérica, hemorragia, aumenta transformação blástica
• Transplante alogênico de medula: curativo

TROMBOCITOSE ESSENCIAL

Definição

• Aumentos de plaquetas na ausência de estimulo fisiológico
• 1-2 casos/100mil (predomínio em mulheres)
• JAK-2 (V617F) ~ 50% (resto: mutações CALR)
• Trombocitose (pode ter macroplaquetas): assintomática
• Hipercalemia espúria (artefatual): colocar o tubo no gelo!
• Esplenomegalia pouco importante
• Plaquetas muito altas (> 1M/mm3) preveem trombose? Não! Massa eritrocitária aumenta mais a viscosidade do sangue, ex.
• Risco de trombose na TE: idade > 60 anos, tabagismo.
• Na realidade, aumenta o risco de hemorragia: DvWB adquirida.

Tratamento

• Diminuição de plaquetas (> 60 anos, leucócitos > 11mil, trombose prévia): hidroxiureia, anagrelida, INF-alfa.
• Se sangramento: documentar c/ teste da ristocetina
• Evitar AAS
• AEAC terapêutico (também na profilaxia perioperatória)