Linfomas e discrasias plasmocitárias

Linfomas Hodgkin e Não-Hodgkin
Mieloma múltiplo, macroglobulinemia de Waldestrom

LINFOMAS NÃO-HODGKIN

Suspeita de linfoma

• Linfadenomegalia indolor > 2,5cm – requer biópsia!

Conceitos gerais

• Grupo heterogêneo
• Etiopatogênese: translocações cromossomiais “balanceadas”
• Proto-oncogene – gene de imunoglobulina (linfoma B); proto-oncogene – gene de receptor de células T (linfoma T).
• Classificação: 85% células B/ 15% células T; indolentes ou agressivos.

Clínica

• Linfadenopatia: isolada x difusa; central x periférica; sítios extranodais? Sintomas B (marcadores de pior prognóstico)?
• Sintomas B: febre, sudorese noturna, perda ponderal (> 10%)
• Linfomas indolentes: disseminados ao diagnóstico! Linfadenopatia difusa + MO.

Laboratório

• Sangue periférico normal (difere de leucemia)
• DHL alta (parâmetro prognóstico)
• Aspirado x biópsia do linfonodo
• MO: agregados linfócitos monoclonais paratrabeculares
• Linfomas agressivos ou marcadores de mau prognóstico: punção lombar! Citologia oncótica do LCR.

Estadiamento

• PET-scan (ou TC)
• Biópsia MO
• Linfoma agressivo: punção lombar

Tratamento de formas indolentes

• Estagio inicial (1 ou 2 cadeias linfonodais): RT curativa
• 85% doença disseminada incurável (tratamento não muda a sobrevida) – só trata se sintomas ou “bulk” (paliação)
• Rituximab (anti-CD20) + QT – R-CHOP
• Radioimunoconjugados: I90, I131

Tratamento de formas agressivas

• Difuso de grandes células B: localizado – 3 ciclos R-CHOP + RT campo envolvido; disseminado – 6 ciclos R-CHOP; recidiva – TMO.
• Células do manto: refratário à imunoQT convencional; 1ª. Linha – TMO; recidiva – ibrutinib.
• Burkitt/linfoblástico: = LLA (incluindo profilaxia intratecal)
• Célula T periférico (grandes células anaplásico): diagnostico em estagio muito avançado; 1ª. Linha – TMO; recidiva – Adcetris (“imunotoxina” – anti-CD30 + peptídeo de conexão + MMA).

Prognóstico

• Linfomas indolentes: sobrevida média 10-15 anos
• Linfomas agressivos: Internacional Prognostic Index (IPI) – idade > 60 anos, DHL alta, performance status >= 2, estágio III ou IV, > 1 sítio extranodal – 0 = 80% de cura, 4 ou 5 = <50% cura.

LINFOMAS HODGKIN

• Célula de Reed-Sternberg: pano de fundo “apropriado” reacional + núcleo bilobulado
• Origem: oriunda de células B do centro germinativo

Clínica e diagnóstico

• Distribuição bimodal (pico aos 20 anos e 50 anos)
• Geralmente linfadenopatia cervical
• Disseminação por “contiguidade”
• Alguns abrem só com sintomas B ou prurido
• Achado clássico: dor nodal após ingesta etílica
• Diagnóstico: biópsia
• 2 subtipos: clássico – esclerose nodular (mais comum), celularidade mista, rico em linfócitos, depleção linfócitos (HIV); não-clássico – predomínio linfócitos nodulares.

Estadiamento

• PET-scan (ou TC)
• Biópsia MO
• Ann-Arbor: I apenas 1 cadeia linfonodal afetada; II 2 ou mais cadeias, um lado do diafragma III doença nos dois lados do diafragma IV doença disseminada, lesões extranodais (+ B, se sintomas B presentes)

Tratamento

• ABVD
• Estágio I e II (sem bulky) “baixo risco”: 3 ciclos ABVD + RT campo envolvido
• Estágio III e IV (II com bulky) “alto risco”: 6 ciclos ABVD
• Recidiva: TMO autólogo – Adcetris

Prognóstico

• Estágios I e II: > 80-90% cura
• Estágios III e IV: 50-60%
• Idade avançada, bulky, depleção linfocitária e celularidade mista: pior prognóstico.

MIELOMA MÚLTIPLO

Conceitos

• “Discrasia” plasmocitária (krasys = mistura)
• Célula de Mott: plasmócitos com múltiplos vacúolos de imunoglobulina
• Infiltração e destruição MO (plasmocitose) ou “plasmocitoma” + lesão de órgão-alvo
• Com ou sem produção de paraproteínas

Fisiopatologia

• “Plasmocitoma”: compressão medula espinhal, tumor de tecidos moles;
• Reabsorção óssea: diminuição da osteoprotegerina, aumento citocinas inflamatórias;
• Paraproteinemia: hiperviscosidade (Ig), deposição tecidual (cadeias leves);
• Ocupação medular: anemia, pancitopenia;
• Imunodepressão: neutropenia, diminuição Ig normais (germes encapsulados).

Clínica e laboratório

• Homem, idoso, negro;
• Anemia + dor óssea (lombar) + aumento VHS;
• Insuficiência renal + hipercalcemia;
• Pico monoclonal (“M”) soro e/ou urina: PEP / IFE;
• Síndrome da hiperviscosidade: alteração do sensório, distúrbios visuais, náusea, vertigem, sangramentos vucosos.
• Amiloidose AL: glomérulo/neuropatia, macroglossia, hepatoesplenomegalia.

Subtipos

• IgG 60%
• IgA 20%
• CL 15%
• IgD, IgM, gamopatia biclonal
• MM “não secretor”: pior prognóstico!

Exames de imagem

• Inventário radiográfico: lesões líticas!
• Obs: cintilografia não!
• RNM e PET-scan mais sensíveis

Diagnóstico

• Critério obrigatório: >= 10% plasmócitos MO
• Critérios adicionais: “caro” (cálio, anemia, rim, osso) + “biomarcadores” (plasmócitos > 60%, índice CL soro > 100, 1 ou mais lesão focal em RNM)

Diagnóstico diferencial

• MGUS: plasmócitos MO < 10%, componente M (< 3g/dL), sem lesão de órgão-alvo; 1% dos adultos, 1% aa vira mieloma;
• “MM indolente” (smoldering): plasmócitos MO >= 10%, componente M (> 3g/dL), sem lesão de órgão-alvo, sem biomarcadores.

Tratamento

• RVD: lenalidomida (neutropenia, TEV); bortezomib (neuropatia – substituir por carfilzomib); dexametasona.
• Idade < 74 anos: TMO autólogo (consolidação)
• Lesões ósseas: RT externa
• Hipercalcemia aguda: HV + diurético de alça + bifosfonados (pamidronato)
• Hipercalcemia crônica: ácido zoledrônico EV mensal

Prognósitco

• International stating system (ISS)
• Estágio 1: albumina >= 3,5 / beta2microglobulina < 3,5
• Estágio 2: albumina < 3,5 / beta2microglobulina intermediária
• Estágio 3: independe da albumina / beta2microglobulina > 5,5
• Genética: t(4;14); t(14;16); alterações 17p