Leucemias agudas e crônicas

LLA, LCA, LLM, LCM.

INTRODUÇÃO

Tipos

• LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA (LLC): 45%
• LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA): 30%
• LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA (LMC): 15%
• LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA (LLA): 10%
• Tricoleucemia (CELS PILOSAS): 1%

Leucemia aguda

• Marco: bloqueio da maturação
• Gênese: mutação genética – alterações citogenéticas (deleções, translocações, ganhos cromossomiais) – expressão de proto-oncogenes – bloqueio de maturação!
• Fatores de risco: radiação ionizante; quimioterapia (LA secundária); HTLV-1 (vírus linfotrópico T humano); sd. Down (até 3 anos de idade LMA/M7; acima 3 anos LLA)
• Fisiopatologia: proliferação do clone leucêmico (blasto) – infiltração da medula (pancitopenia) – “leucemização” (leucocitose por blastos) – infiltração tecidual (hepatoespleno, adeno, pele, etc.)

 LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA

• Leucemia aguda mais comum; > incidência nos adultos
• Subtipos (FAB): M0-M7 M0: LMA indiferenciada M1: LMA com diferenciação mínimaM2: LMA mieloblástica agudaM3: LMA promielocítica agudaM4: LMA mielomonocítica agudaM5: LMA monocítica agudaM6: LMA eritroleucemia agudaM7: LMA megacariocítica aguda
• Tríade clássica: astenia (anemia), sangramento (plaquetopenia), febre (neutropenia).
• LMA: hepatoesplenomegalia, infiltração cutânea (leukemia cutis), cloroma (M2), hiperplasia gengival (M4), CIVD (M3), síndrome de leucoestase.
• Diagnóstico: aspirado + biópsia MO > 20% blastos (OMS) mieloide
• Aspirado: identificação – tipos celulares, morfologia celular
• Biópsia: identificação – celularidade, fibrose, infecções, doenças infiltrativas (amiloidose)
• Tipagem: reconhecimento do blasto mieloide – bastonetes de Auer; imunofenotipagem – CD34, CD33, CD 14, CD13; citogenética – deleções, inversões, hiperploidias; cariótipos mais importantes: bom prognóstico (t8;21)M2, (t15;17)M3, inv(16)M4; mau prognóstico – CD34, subtipos da “ponta”, PTN MDR, idoso (CD34 e MDR), hiperleucocitose (> 50000).
• Medidas de suporte: (1) transfusão de plaquetas 1U/10kg – se < 50000/m3 + sangramento em mucosas, < 10000/m3 profilática, < 20000/m3 se febre ou infecção; coletar HMG 1h após; leucodepletados – evitar aloimunização HLA; (2) Hb > 8g/dL; (3) neutropenia febril – ATBterapia empírica imediata – < 500 neutrófilos + temperatura oral >= 38,3ºC ou >= 38ºC por mais de 1h, temperatura axilar >= 37.8ºC – coleta de 2 amostras de HMC antes do ATB – Cefepime (cefalosporina 4ª geração) – associar vancomicina se hipotensão, infecção do cateter, infecção cutânea – associar anfotericina B se febre após 4-7 dias de ATB, TC tórax (sinal do halo) e seios da face, antigenemia  (galactomanana).
• Terapia específica: (1) indução da remissão – Ara-C + antraciclina (7+3); (2) consolidação da remissão – se prognóstico bom, QT (altas doses de Ara-C) – se mau prognóstico, transplante alogênico.
• Chance de cura: 50-60%.
• Tratamento (M3): ácido transretinoico (ATRA) – t(15;17); reversão CIVD.

LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA

• Leucemia mais comum em crianças; câncer mais comum em crianças; maior incidência 2-10 anos.
• Subtipos: L1 – variante infantil; L2 – variante do adulto; L3 – Burkitt like; (T – linfoma linfoblástico do timo).
• Anemia + plaquetopenia + neutropenia febril
• Linfocitose (blastos linfoides)
• Dor óssea (80%), adenomegalia (75%), acometimento SNC e testículos
• Diagnóstico: aspirado + biópsia (> 25% blastos linfoides)
• Tipagem: reconhecimento do blasto linfoide; microscopia – ausência de bastonetes de Auer, citoquímica – PAS+, imunofenotipagem – CD10, CD19, CD20 (linfócitos B), CD3 e CD7 (linfócitos T), citogenética – t(12;21) e hiperploidia (bom prognóstico), t(9;22) Philadelphia e LLA células T (mau prognóstico).
• Suporte clínico = LMA.
• Terapia específica: Qt em 4 fases – (1) indução da remissão – glicocorticoide, vincristina e L-asparaginase, (2) profilaxia SNC – MTX intratecal, (3) consolidação da remissão – ciclofosfamida + MTX + Ara-C, (4) manutenção – 6-mercaptopurina (2 anos).
• Probabilidade de cura: 85 criancas, 40 adultos, 80 Burkitt, 20 LLA células T.
• LMA x LLA: adultos x crianças; mutação com bloqueio (blastos mieloide) x mutação com bloqueio (blastos linfoides); cloroma, hiperplasia gengival, CIVD, neutropenia (com leucocitose) x adenomegalias, invasão SNC e testículos, neutropenia (com linfocitose); aspirado + Bx (> 20% blastos) x aspirado + Bx (> 25% blastos); CD 34, 33, 14, 13 x CD 10, 19 e 20 (B) 3 e 7 (T); t(8;21) (M2), t(15;17) (M3), inv16 (M4) x hiperploidia, t(12;21).

LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA

• Leucemias crônicas: aumento de células maduras, mas anormais.
• 15% das leucemias, > incidência em adultos (45-50 anos)
• Síndrome mieloproliferativa (clone neoplásico da stem cell – acúmulo de granulócitos!)
• Reação leucemoide (diferencial com LMC): > 25000 leucócitos; fosfatase alcalina leucocitária baixa (LMC/ também vitamina B12 aumentada) ou alta (sepse, hepatite alcoólica, pancreatite…).
• Patogênese: mutação gênica (cromossomo Philadelphia = 95% LMC) – coloca o proto-oncogene c-abl em contato com  o gene bcr, formando o gene híbrido bcr/abl – produção de uma tirosina kinase P210, que desregula a divisão celular (clone neoplásico).
• Assintomático, não há infecção, esplenomegalia de grande monta (baço > 5 cm RCE).
• Leucocitose c/ desvio à esquerda + basofilia/eosinofilia
• Evolução: crise blástica (leucemia aguda) – principal causa de óbito na LMC.
• Diagnóstico: cromossomo Ph (cariótipo MO).
• Tratamento: 1ª linha – mesilato de imatinibe (400mg/dia) – remissão completa 75-95%.

LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA

• Epidemiologia: leucemia mais comum; faixa etária de idosos (> 65 anos).
• Evolução: clone linfocítico maduro – não se diferencia em plasmócito – predispõe infecção – acúmulo de linfócitos CD5 e CD23; sobrevida média 4-5 anos (depende do estadiamento).
• Marco da doença: grande linfocitose; adenomegalia + hepatoespleno; anemia + plaquetopenia.
• Diagnóstico: linfocitose > 10000/mm3 + >30% de linfócitos MO; CD5+ em casos duvidosos.
• Estadiamento de Rai: E0 linfocitose E1 adenomegalia (SM > 10 anos) E2 hepatoesplenomegalia (SM = 6 anos) E3 anemia (Hb < 11g/dL) E4 plaquetopenia (< 100000/mm3) (SM = 2 anos).
• Tratamento: clorambucil ou fludarabina + Rituximab (anti-CD20)

LEUCEMIA CELS PILOSAS

Particularidades

• 1% das leucemias; homem 5:1
• Mielofibrose (MO seca!) – biópsia
• Monocitopenia (BK)
• Esplenomegalia de monta

Tratamento

• 2-CdA 5 dias EV
• Remissão completa: 90%

Leucemias crônicas – diferenciais

• LMC: adulto; clone leucêmico – granulócitos (basófilos/eosinófilos); esplenomegalia; citogenética típica – Ph t(9:22); principal mecanismo de óbito – crise blástica; leucocitose.
• LLC: idoso; clone leucêmico – linfócitos CD5/23; esplenomegalia; principal mecanismo de óbito – infecção; linfocitose.
• Tricoleucemia: adulto/homem (5:1); clone leucêmico – células pilosas; esplenomegalia; principal mecanismo de óbito – infecção (BK); monocitopenia.