Injúria renal aguda

Conceito de IRA

• Queda abrupta da TFG? Diminuição da diurese? Acumulo de substâncias nitrogenadas?
• Definições heterogêneas: > 30 definições, dificuldade para comparar estudos.
• Critério RIFLE (2004): Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage 

RIFLE

• Dobrar a creatinina basal
• Creat >= 2mg/dL
• Aumento >= 25% do basal
• Aumento >= 50% do basal
• Aumento 0,3mg/dL na creatinina

Injúria Renal Aguda

• I Risk: 1,5x Cr ou perda > 25% TFG / diurese < 0.5mL/kg/h x 6 horas;
• II Injury: 2x Cr ou perda > 50% TFG / diurese < 0.5mL/kg/h x 12 horas;
• III Failure: 3x Cr ou perda > 75% TFG / diurese < 0.3mL/kg/h x 24 horas ou anúria x 12h (oligúria);
• Loss: IRA persistente – perda completa função renal > 4 semanas;
• ESDR: doença renal em estágio final.

AKIN

• I Risk: 1,5x Cr ou >= 0.3mg/dL / diurese < 0.5mL/kg/h x 6 horas;
• II Injury: 2x Cr / diurese < 0.5mL/kg/h x 12 horas;
• III Failure: 3x Cr ou Cr >= 4 (c/ aumento agudo >= 0.5mg/dL) / diurese < 0.3mL/kg/h x 24 horas ou anúria x 12h (oligúria);

Classificação da IRA conforme topografia

• Pré-renal (hipoperfusão): hemorragia, sepse, grande queimado, IC, hepatopatia, drogas (AINE, IECA)
• Renal: glomerular (glomerulonefrite, vasculite), intersticial (nefrite intersticial), tubular (isquemia, nefrotoxinas, rabdomiólise).
• Pós-renal: hipertrofia ou câncer de próstata, fibrose retroperitoneal, obstrução de cateter vesical, calculo ureteral bilateral (solicitar USG para descartar).

Diagnóstico de IRA – Marcadores

• Ureia: causas de elevação – IR, desidratação, hemorragia digestiva, dieta hiperproteica
• Creatinina: problemas – secreção tubular, insensível, alteração tardia, múltiplos interferentes (idade, sexo, massa muscular)
• Biomarcadores: mais precoces, mais sensíveis, relacionados com melhor prognóstico, intervenção mais precoce e eficaz – NGAL (marcador de lesão epitelial, dosada no plasma e na urina, rápida e maciçamente produzida na IRA, boa correlação com níveis de Cr), KIM-1 (glicoproteína transmembrana localizada no túbulo renal), cistatina C (prediz IRA antes  **

Exames de imagem

• USG: avalia o tamanho dos rins, presença de obstrução

Sepse

• 50% dos casos de IRA em UTI = sepse
• IRA na sepse = aumento da mortalidade por sepse
• Minoria dos pacientes = NTA
• Maioria dos pacientes = injuria não hemodinâmica (hipóxia, apoptose, inflamação, coagulação).
• IRA associada a sepse é mais grave que não

Tratamento da IRA

• Reverter a causa
• Suporte clínico
• Evitar agentes nefrotóxicos
• Considerar diálise (método de suporte de vida, não reverte causa)

Diálise – indicações

• Uremia
• Hipervolemia
• BH cumulativo positivo
• Hiperpotassemia
• Acidose
• Disnatremias
• AMIB

Diálise

• Meio de suporte de vida

Indicações

• Uremia
• Hipervolemia
• BH cumulativo positivo
• Hiperpotassemia
• Acidose
• Disnatremias
• AMIB

Terapia de substituição renal – Modalidades

• Hemodiálise intermitente: 3-5h, 300-400 mL, fluxo 500-800 mL/h, com heparina ou não; IDH; poltrona, exposição menor ao sistema, menor perda sanguínea, perda menor de proteínas e hormônios sistêmicos, menor risco de infecção; intolerância por grande volume, síndrome do distúrbio metabólico.  
• Hemodiálise lenta: 8-12h, 200-300 mL, fluxo 200-350 mL/h, com heparina ou não; SLED/EDD.
• Hemodiálise contínua: 24h, 100-200 mL, fluxo 25-40 mL/h, heparina ou citrato de sódio regional; PD, CRRT (SCUF, CA/VVH, CA/VVHD, CA/VVHDF); lento, operação mais difícil, mais caro; paciente com hemodinâmica ruim, melhor para evitar hipervolemia, pacientes sensíveis a variações metabólicas.
• Métodos são equivalentes em termos de sobrevivência e de complicações ao longo do tempo.
• Hemodiálise – difusão / hemofiltração – convecção.

Dose

Complicações de IRA

• Hipercalemia
• Hipervolemia
• Acidose
• Encefalopatia
• Anemia e trombocitopatia
• Miopatia
• Diminuição da imunidade