Hemotransfusão

CONCEITOS BÁSICOS

Sangue

• Hemácias, leucócitos, plaquetas, plasma
• Antígenos (geneticamente determinados)
• Grupos sanguíneos
• Tipos sanguíneos
• Aloimunização: pós-exposição – transfusão não-compatível, gestação (outros grupos); “natural” – desde o nascimento (ABO)

Grupo ABO

• AB / A / B / O / Bombaim (s/ substância H) – aloimunização natural (isoaglutininas)
• Sangue AB: “receptor universal”
• Sangue A: anti-B
• Sangue B: anti-A
• Sangue O: anti-A + anti-B (“doador universal”)
• Sangue O Bombaim: anti-A + anti-B + anti-H

Grupo Rh

• Antígeno D: D+ Rh+, D- Rh-.
• Poderosa aloimunização pós-exposição (transfusão incompatível – reação hemolítica, gestação – DHPN)

Outros grupos

• Lewis, Kell, Duffy, Kidd, MNSsU, I/i, P: mais de 100 grupos diferentes, com mais de 500 antígenos
• Menos imunogênicos que ABO e Rh: RHT e DHPN incomuns
• Não ocorre aloimunização natural: politransfundidos e multíparas

INDICAÇÕES E DOSES

Concentrado de hemácias

• Hemorragia aguda: perda > 30% (> 1,5L) ou perda > 15% (> 750mL) + estado crítico, anemia e/ou doença cardio/pneumo/cerebrovasculares prévias; estimativa visual ou avaliação clínica do status hemodinâmico; lembrar – Ht não se altera nas primeiras 72h.
• Pré-operatório: distúrbio da hemostasia ou perda prevista >= 250mL/h ou >= 1L, transfundir se Hb < 8mg/dL, Ht < 24%; + presença de comorbidades (cardio/pneumo/cérebro), transfundir se Hb < 10mg/dL, Ht < 30%; demais casos se Hb < 7mg/dL, Ht < 21%.
• Anemia: descompensação clínica por causa da anemia (dispneia, angina, alteração do sensório); paciente hígido Hb < 7, Ht < 21, comorbidades Hb <9, Ht < 27.
• 1 bolsa aumenta Hb em 1g/dL e Ht em 3%.

Concentrado de plaquetas

• Transfusão terapeutica: sangramento + plaquetas < 50000, disfunção plaquetária (ex. AAS, TS > 12 min), pós-CEC + plaquetas < 150000.
• Transfusão profilática: ausência de sangramento + procedimento invasivo + plaquetas < 50000, + cirurgia neuro/oftal + plaquetas < 100000, + pós-QT + plaq < 10000 sem febre, + pós-QT + plaq < 20000 com febre.
• Dose: 1U “randômica” p/ cada 10 kg de peso; 1U de CPDU (~6U randômicas)
• Colher sangue após 1h: aumento plaquetometria 30000/mm3 (aumento 5-10 mil após 24h)
• Contraindicações: PTT e HIT (trombose induzida por heparina)

Plasma fresco congelado

• Contém todos os fatores da coagulação
• Indicações: intoxicação cumarínica, insuficiência hepática, CIVD, coagulopatias hereditárias (exceto hemofilia A), PTT. Na presença de sangramento ou procedimento invasivo (exceto ascite) + INR/rel TTPa > 1,5 (exceto na PTT, onde serve como tratamento básico)
• Dose: 15-20ml/kg de peso

Crioprecipitado

• Fibrinogênio, fator VIII e fator de von Willebrand (também fator XIII)
• Principal indicação: CIVD
• Dose: 1 bolsa para cada 5kg de peso (aumento fibrinogênio em 70-100mg/dL)

TESTAGEM PRÉ-TRANSFUSIONAL

Tipagem sanguínea

• Forward type: mistura o sangue do paciente com anti-soros
• Reverse type: mistura o soro do paciente com sangues (anti-D não é testado de rotina)
• Identificação dos grupos ABO e Rh

Screening de aloanticorpos

• Hemácias O- com outros grupos sanguíneos conhecidos: soro do paciente

Prova cruzada

• Amostra da bolsa + sangue do paciente: não aglutina = compatibilidade ABO, Rh e ausência de aloanticorpos contra outros grupos.

Emergência

• Rh- pode receber Rh+: se mulher em idade fértil, ministrar anti-D.

HEMOCOMPONENTES

Doação

• Centrifugação lenta: separa o sangue em plasma rico em plaquetas e CHA (concentrado de hemácias do adulto).
• Centrifugação rápida: separa o plasma rico em plaquetas em concentrado de plaquetas “randômicas” e plasma “fresco” (congelar em 8h – PFC).
• Reaquecimento lento + centrifugação: do PFC gera CRIO (Fibrinogênio, Fator VIII e fvWb).
• Plaquetaférese: coleta específica (sangue volta para o doador) gera CPDU
• “Sangue total”: em geral, somente nas Forças Armadas.
• Prazos de validade: CHA – geladeira a 4º.C (35-42 dias dependendo do conservante); plaquetas – temperatura ambiente (agitação continua) 5 dias; PFC e crio -18º.C (dura 1 ano, é o que menos falta).
• Efeitos clínicos: CHA – aumenta Hb em 1g/dL e Ht em 3%; plaquetas – aumenta 5-10mil plaquetas/dose adequada; PFC – aumenta 2% (todos fatores de coagulação); crio – aumenta Fibrinogênio, Fator VIII e fvWb (pouco volume).
• Rotina de rastreio do sangue doado: sífilis, Chagas, HIV, HBV e HCV, HTLV I e II; CMV – receptor Tx anti-CMV IgG -, RN de mãe anti-CMV IgG negativo ou desconhecido, transfusão intrauterina; malária – áreas endêmicas.

PROCESSAMENTO DOS HEMOCOMPONENTES

Concentrados de hemácias

• Leucodepleção: filtro de leucócitos na coleta da doação; diminui incidência de reação febril não-hemolítica, diminui efeito imunomodulador, diminui aloimunização HLA, diminui risco de CMV.
• Lavagem: remover o plasma da bolsa (~20%); diminui reação alérgica transfusional (deficiência de IgA).
• Irradiação: inativar leucócitos remanescentes após filtração (“matar” células nucleadas); diminui incidência de doença enxerto x hospedeiro transfusional (receptor imunossuprimido, parentes de 1º grau).

REAÇÕES ADVERSAS À HEMOTRANSFUSÃO

Tipos

• Imunes: febril não hemolítica, TRALI, febril hemolítica aguda, febril hemolítica tardia, alérgica, GVHD transfusional, púrpura pós-transfusional.
• Não imunes: TACO, hipotermia, distúrbio HE/AB, coagulopatia dilucional, hemocromatose secundária, episódios hipotensivos, sepse.
• Mais comum: RFNH
• Mais letal: TRALI

Reação febril não-hemolítica

• Anticorpos anti-HLA no soro do receptor x leucócitos do doador
• Calafrios e aumento TC > 1º.C sem outra causas aparente
• Risco aumentado em: politransfundidos e multíparas
• Prevenção: leucodepleção
• Conduta: parar transfusão + antitérmico
• Bom prognóstico

TRALI

• Anticorpos anti-HLA no soro do doador x leucócitos do receptor
• SDRA em até 6h após transfusão
• Fatores de risco: sangue de multípara, tabagismo/etilismo, Tx hepático, receptor doente crítico.
• Prevenção: sangue de homem ou nulípara
• Conduta: suporte

Reação hemolítica aguda

• Isoaglutininas no soro do receptor
• Incompatibilidade ABO, erro operacional
• Dor no acesso, febre + calafrios, dor torácica, abdominal e lombar, taquidispneia, hipotensão, urina escura minutos após o início!
• Laboratório: hemólise + CIVD + IRA
• Conduta: parar, hiperidratar (+furosemida/manitol)
• Confirmar: Coombs direto e prova cruzada

Reação hemolítica tardia

• Isoaglutininas no soro do receptor em baixos títulos (grupos não-ABO)
• Hemólise 1-2 semanas após (reativação memória imunológica)
• Diminuição do Ht aos níveis pré-transfusionais
• Laboratório: hemólise, Coombs+ e prova cruzada
• Conduta: nova transfusão (agora compatível)

Reação alérgica

• Alergia a proteínas do plasma do doador
• Fator de risco: deficiência IgA
• Branda: urticaria; grave: anafilaxia
• Conduta: branda – para, anti-histamínico, volta; grave – para, adrenalina, corticoide, anti-histamínico, não volta.
• Prevenção: branda – pré-medicar com anti-histamínico; grave – CHA lavado/PFC deficiente IgA.

GHVD transfusional

• Leucócitos do doador persistem e “atacam” tecidos do receptor
• Risco: imunodeprimidos profundos, parentes de 1º. Grau
• Febre, rash, diarreia, hepatopatia, aplasia MO
• 8-10 dias após transfusão
• Péssimo prognostico: baixa resposta ao tratamento
• Óbito em 3-4 semanas
• Prevenção: CHA irradiados se alto risco

Púrpura pós-transfusional

• Autoanticorpos anti-plaquetas induzidos pela transfusão (“PTI pós-transfusional”)
• Mulheres
• Plaquetopenia progressiva após 7-10 dias
• Conduta: imunoglobulina EV +- plasmaférese

TACO

• Função cardíaca ruim, infusão rápida demais ou volume excessivo (EAP “cardiogênico”).
• Difere de TRALI: presença de HAS
• Conduta: suspensão temporária, diurético, VNI
• Prevenção: infusão lenta

Hipotermia

• Infusão rápida demais ou volume excessivo sem aquecimento prévio (CHA 4º.C, PFR/crio -18º.C)
• Arritmias + diátese hemorrágica
• Conduta: reaquecer o paciente
• Prevenção: sistemas de aquecimento

DHEL/AB

• HiperK (bolsa “velha”), HipoCa e alcalose metabólica (citrato)
• Neonatos e DRC: somente CHA “novo”
• HipoCa e alcalose metabólica: tto específico só se grave

Coagulopatia dilucional

• CHA tem pouco plasma e não tem plaquetas
• Não se indica transfusão “profilática” de plaquetas e plasma!
• Conduta: transfusão de plaquetas se sangramento ativo + plaquetas < 50000 e transfusão de plasma se sangramento ativo + TAP/PTT alargados.

Hemotransfusão “maciça”

• Troca da volemia por CHA, > 8-10 bolsas/24h
• TACO
• Hipotermia
• Diátese hemorrágica
• HiperK, hipoCa e alcalose metabólica

Hemocromatose secundária

• Paciente recebe > 100 CHA ao longo da vida (> 20g de Fe)
• Disfunção hepática, cardíaca, endócrina.
• Prevenção: transfundir só o necessário, usar alternativas (ex. EPO recombinante).
• Tratamento: quelantes de ferro – desferoxamina EV / deferasirox VO

Episódios hipotensivos

• Bolsa “velha” em usuário de IECA
• Aumento de bradicinina na bolsa
• Diminuição da PA durante a transfusão
• Tratamento: Trendenlemburg, hidratação venosa

Sepse

• Contaminação da bolsa por bactérias
• Maior risco em plaquetas (Yersinia, S. aureus)
• Choque séptico fulminante em horas (diferente RFNH)
• Ausência de hemólise (diferente RFH)
• Prevenção: sistemas automatizados
• Tratamento: interromper, ATB + suporte (cobrir BGN e CGP)

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Definições

• Hemocomponentes
• Hemoderivados: manipulação de hemocomponente (albumina, fator VII, fibrinogênio)

Anemia

• 95% com anemia no 3º dia de UTI
• Multifatorial: diminuição de eritropoietina, flebotomia (41ml/dia), sangramentos, IRA, insuficiência hepática e sepse
• Decisão transfusional: grau de anemia, tempo de queda da Hb, performance cardíaca, comorbidades, previsão de perda sanguínea e ate conceitos religiosos
• Heterogeneidade dos pacientes: gatilho transfusional – Hb 7.0 – eficaz em pacientes críticos normovolêmicos; tendência a menor mortalidade em 30 dias; estratégia restritiva (Hb 7.0-9.0) pode ser aplicada em pacientes com doença coronariana, porém reavaliar em pacientes com IAM e angina instável (estratégia liberal).
• 3ª linha: antes, volume e vaso/inotrópicos.
• Gatilho: 7g/dL e objetivo 7-9g/dL em UTI geral; 8-10g/dL e objetivo 10g/dL em cardiopatia grave e choque séptico (< 6 horas); transfundir 1 unidade/vez; leucorredução? (enxerto x hospedeiro)
• Imunomodulação (TRIM)
• Recomendações estabelecidas: de acordo com perda volêmica – se > 30% e sinais de descompensação hemodinâmica; de acordo com níveis de Hb – Hb > 9 contraindica, Hb < 7 geralmente indica, Hb 7-9 SCA/SvO2 < 75%/acidose lática central e/ou periférica.
• Recomendações entre 7-10g/dL: sem sangramento agudo – gatilho 7 objetivo 7-9; choque séptico > 6 horas – gatilho 7 objetivo 7-9; choque séptico < 6 horas – gatilho 8-10 objetivo 10; cardiopatia crônica – gatilho 7 objetivo 7-9; cardiopatia aguda – gatilha 8-10 objetivo 10.
• Pacientes urêmicos: sangramento por plaquetopenia – Hb 10g/dL.
• Transfundir ou não: analise individual do risco; sinais de oxigenação global ou regional insuficientes; necessidade de mais estudos controlados randômicos; implementação de guias transfusionais.

Plaquetas

• Plaquetopenia: frequente (13-58%) e multifatorial.
• Causas mais frequente: sepse e trauma / drogas, cateteres, transfusão maciça, CIVD, choque e SARA.
• Causas menos frequente: PTT, SHU, PTI, HELLP, HIT, oncológicas.
• Valor prognóstico: grau de declínio (>50%) – óbito
• Transfusão: não existe protocolo especifico (terapêutica ou profilática)
• Terapêutica: plaquetas > 100000/mm3, sangramento e plaquetopatia; plaquetas < 50000/mm3 e sangramento; < 100000/mm3 e sangramento SNC ou oftálmico ou cirurgia cardíaca.
• Profilática: procedimentos inadiáveis – cirurgia cardíaca, SNC, oftalmo < 100000/mm3; cirurgia de grande porte, biópsia hepática, broncoscopia, cateter central ou SNC, cirrótico < 50000/mm3; EDA c/ biópsia < 40000/mm3; pacientes oncohematológico estável <10000/mm3; pacientes oncohematológico instável (LMA-M3) < 20000/mm3.
• Transfusão de plasma fresco: CIVD, deficiência de vitamina K, sangramento, doença hepática, overdose de anticoagulante, coleta inadequada da amostra.
• Transfusão de crioprecipitado: repor fibrinogênio em pacientes com hemorragias e déficits isolados congênitos ou adquiridos de fibrinogênio, quando não se dispuser do concentrado de fibrinogênio industrial; repor fibrinogênio em pacientes com coagulação intravascular disseminada (CIVD) e hipofibrinogenemias.

Reação transfusional

• Aguda: imune – RFNH (0-1%), reação hemolítica, reação alérgica, reação anafilática, TRALI; não imune – contaminação bacteriana, sobrecarga volêmica, hemólise não imune, embolia aérea, hipotermia, hipotensão/ECA?, hipocalcemia (citrato).
• Crônica: imune – aloimunização HLA, doença enxerto-hospedeiro, púrpura pós-transfusional, imunomodulação; não imune – hemossiderose, doenças infecciosas.
• TRALI: EAP não-cardiogênico e hipoxemia até 6h da transfusão na ausência de outras causas de ALI e TACO (sobrecarga circulatória); definição – insuficiência respiratória aguda (ALI) – hipoxemia SatO2 < 90% aa ou P/F < 300mmHg; Rx tórax com infiltrado bilateral tipo alveolar; ausência de sinais de sobrecarga cardíaca (PAPO >= 18mmHg; estase jugular, 3ª bulha, dispneia ortostática); diagnóstico clínico – não depende de resultados laboratoriais e/ou mecanismo fisiopatológico; 81% recuperação rápida e completa.
• TACO: disfunção cardíaca aguda associada à transfusão de hemocomponentes; diagnostico – sinais e sintomas de congestão cardíaca, confirmação com técnicas invasivas (PAPO); PAPO: Rx tórax, ECO com FE reduzida, BNP aumentado (hormônio secretado pelos ventrículos em resposta à expansão volumétrica).
• Eritropoietina: diminuição de mortalidade em trauma, maior risco de trombose; estudos; se administrado, profilaxia de TVP.