Distúrbios da hemostasia primária

PTI, HITT, PTT, Trombastenia de Glazmann, Sd, Bernard-Soulier, Doença de Von Willebrand, anti-plaquetarios (AAS, AINES, Ticagrelor, clopidogrel, Abciximab etc)

Distúrbios da hemostasia

• Primária (plaqueta): pele e mucosa (“não para de sangrar”); destruição ou disfunção de plaquetas; diminuição de plaquetas e/ou aumento do tempo de sangramento; PTI/doença de von Willebrand / PTT / SHU / CIVD
• Secundária (fator de coagulação):articulação e órgão interno (“para e depois volta”); deficiência dos fatores de coagulação; aumento PTTa: via intrínseca (fatores VIII, IX, XI, FvWB)/aumento TAP/INR: via extrínseca (fator VII); hemofilia / doença de von Willebrand / CIVD

Purpura trombocitopênica imune/idiopática (PTI)

• Conceito: anticorpo contra plaqueta
• Típico: criança após infecção (IVAS, diarreia)
• Diagnóstico: exclusão (“plaquetopenia e mais nada/linfonodos, baço, leucemia, anemia”)
• Tratamento: expectante ou corticoide

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Hemostasia primária

• Plaquetas
• Adesão: GP Ia/IIa, GP VI (diante da exposição de colágenos e fibronectina), GP Ib, Fator de von Willebrand (maior adesão).
• Ativação: degranulação da plaqueta – serotonina, TXA2 (AAS), ADP (clopidogrel, etc.), fator V, trombina.
• Agregação: GP IIb/IIIa (Abciximab, tirofiban, eptifibatide).

Hemostasia secundária

• Plaquetas + fatores de coagulação
• Objetivo: converter fibrinogênio em rede de fibrina.
• Via extrínseca (via da lesão tecidual): Fator tecidual (lesão) – fator VII (ativa fator X) – fator Xa
• Protrombinase: fosfolipídeo na superfície plaquetária + fator Xa + fator V + Ca2+
• Trombina: converte fibrinogênio em fibrina (estabilizada pelo fator XIII)
• Via intrínseca (via de “contato”): Caolin, vidro, outros… ativação calicreína e fator XII
• Trombina (ativa fator XI) – fator XIa (ativa fator IX) – fator IXa
• Tenase: fosfolipídeo + fator IXa + Ca2+ + fator VIII – ativa fator X (Xa)

AVALIAÇÃO CLÍNICO-LABORATORIAL

• Hereditário: início na infância / HF+
• Adquirido: início na idade adulta / HF- (doença de base)

Hemostasia primária

• Sangramento “mucocutâneo” (petéquias, equimoses, epistaxe, gengivorragia, etc.)
• Plaquetometria + tempo de sangramento (TS)
• Plaquetometria: < 50000/mm3; PTI, PTT, SHU, leucemia, aplasia de medula.
• Tempo de sangramento (TS): > 10 minutos; DVWB, uremia, distúrbios hereditários raros.

Hemostasia secundária

• Sangramento “profundo” (dissecções, grandes hemorragias, etc.)
• TAP e PTTa
• Tempo de ativação da protrombina (TAP): via extrínseca; insuficiência hepática, deficiência vitamina K, cumarínicos.
• Tempo de tromboplastina parcial ativado (PTTa): via intrínseca; heparina, hemofilias, anticorpos.
• TAP + PTTa: via comum; CIVD (também plaquetopenia).
• PTTa + TS: DVWB (fator VIII)

PRINCIPAIS DISTÚRBIOS DAS PLAQUETAS

Plaquetopenia

• Diminuição da produção: falências MO (congênitas ou adquiridas)
• Aumento da destruição: PTI, PTT, HIT
• Sequestro: hiperesplenismo
• Outros: pseudotrombocitopenia

Purpura trombocitopênica imune (PTI)

• Anticorpos “anti-plaquetas”
• Primário – idiopático; secundário – HIV, HCV, LES, linfoma, drogas.
• PTI primária: sangramento mucocutâneo, plaquetopenia e “mais nada”; diagnóstico de exclusão (presuntivo); avaliar MO se idade > 60 anos (mielodisplasia), refratário ao tratamento (mielodisplasia), outras manifestações clínicas (mielodisplasia, leucoces); tratamento indicado se < 30000 s/ sangramento ou > 30000 c/ sangramento; 1ª escolha – glicocorticoide; se sangrando muito – +- IVIG +- anti-D (Rh+) +- plaquetas; relapso e/ou persistência – glicocorticoide + IVIG ou anti-D ou Rituximab ou agonista trombopoietina; se PTI refratária, esplenectomia – preferencialmente via VLP, vacinar 2 semanas antes (pneumococo, hemófilo, meningococo).

Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT)

• Anticorpos “anti-ADAMTS-13” – protease que cliva o FVWB
• Acúmulo de multímeros de alto peso molecular do FVWB: trombos na microcirculação.
• Pêntade: plaquetopenia, anemia hemolítica microangiopatica, febre, alterações neurológicas, IRA (diferencial com SHU – tríade).
• Laboratório: anemia hemolítica Coombs (-), esquizócitos; IRA; diminuição ADAMTS-13; TAP e PTTa normais.
• Tratamento: plasmaférese (> 95% de letalidade na ausência dela); não transfundir plaquetas (exceto se plasmaférese); se refratário ou relapso – Rituximab, corticoide, IVIG, vincristina, ciclofosfamida, esplenectomia.

Trombocitopenia induzida por heparina (HIT)

• Anticorpos “anti-plaqueta/FP-4”
• Ativação plaquetária – trombose c/ plaquetopenia
• Critérios: 5-10 dias após início da heparina; diminuição de 50% ou mais na contagem plaquetária; 3% HNF; 0,6% HBPM.
• Não espera sangramento e, sim, trombose: venosa e arterial, 50% dos casos, até 30 dias após o diagnóstico.
• Diagnóstico: na prática, presunção; 4Ts escore (trombocitopemia, tempo, trombose, outras causas trombocitopenia); confirmação – ELISA anti-heparina/FP-4.
• Tratamento: suspender heparina (todas as formas); usar inibidor direto de trombina (Argatroban, Bivalirudina se SCA); anticoagular com warfarina (30 dias se HIT sem trombose, 3-6 meses se HIT com trombose).