Artropatias por cristais

Gota

• “Dedão do pé” (podagra) + ácido úrico
• Diagnóstico: punção/artrocentese – birrefringência (-)
• Tratamento da crise: AINE +- colchicina / não mexer na uricemia – alopurinol, AAS
• Profilaxia: colchicina + diminuição de uricemia (inibe síntese – alopurinol; aumenta perda – probenecida).
• Hiperuricemia assintomática: tratar se – lise tumoral; > 13 mg/dL (Sangue); > 1100mg/dL (Urina).

Definição
• Artropatia inflamatória
• Crises de artrite aguda mono ou oligoarticular
• Nódulos ou tofos em tecidos subcutâneo e
periarticulares
• Decorrente de hiperuricemia e deposição de
cristais de monourato de sódio

Epidemiologia
• Prevalência: 0,2 a 0,4% (população adulta geral)
• Acima de 40 anos de idade (0,5 a 1%)
– Homens 2,8%
– Mulheres 0,4%
• 8:1 Homens: mulheres (30 a 60 anos)
• Pico 40 a 50 anos de idade

Fisiopatologia
Hiperprodução:

• Defeito enzimático
• Dieta: purinas, proteínas e frutose
• Turnover celular
• Doenças
• Sd Down
• Estresse: trauma, cirurgia, infecção
• Drogas
  Hipoexcreção renal:
• Genéticas
• Drogas: diuréticos, ciclosporina,
  tacrolimus, AAS, etambutol, pirazinamida,
  etanol, levodopa
• Doenças

Quadro Clínico
• Crise de Artrite aguda

Artrite Aguda
• Mono ou oligoarticular
• Pico em 24h
• Duração 3 a 10 dias
• Pode ter febre, adinamia

• Liquido sinovial:
  – Cel: 20.000 a 100.000 – PMN
  – Cristais urato monossodico intra e extracelular
  – Birrefringente negativo (amarelo quando paralelo
  Na microscopia de luz polarizada)

Período Intercrítico e recorrência
• Crises recorrentes
• Evolução mais característica

Gota Tofácea Cronica

Longa evolução (Mais 5 anos)
• Muitos surtos de artrite
• Tofos em tecidos articular, periarticular e
subcutâneo
– Bursa sub-olecraneana cotovelo
– Mãos e pés (dorsal)
– Tendão do calcâneo
– Joelhos
– Tornozelos
– Punhos
– Orelha externa

Gota Renal e Urolitíase
• pH urinário baixo → redução solubilidade do ácido
úrico

• Cálculos de ácido úrico ou mistos com oxalato
  de cálcio.
  • Formação de cristais em túbulos renais:
  nefropatia intersticial

Comorbidades associadas
Hipertensão
Diabetes
Dislipidemia
Obesidade
Resistencia a Insulina
Sd Metabólica
Insuficiência Cardíaca
Insuficiência Renal
Insuficiência Coronariana

Exames Complementares
• Ácido úrico sérico
• Uricosúria de 24 horas
• Avaliação liquido sinovial – monoartrite aguda
• Anátomo patológico tofo
• Hemograma
• Provas de atividade inflamatória

Diagnóstico
Monoartrite aguda em topografia sugestiva
+
Hiperuricemia
+
Resposta ao tratamento

Diagnóstico: ACR
• Presença de cristais de urato em articulação
OU
• Tofo com presença de cristal de urato (método químico ou
luz polarizada)
OU
• Presença de 6 ou mais critérios:

• > 1 crise de artrite aguda
• Pico de inflamação em 24h
• 1 evento de monoartrite aguda
• Rubor articular
• 1ª MTF acometida por dor ou edema
• Podagra unilateral
• Envolvimento unilateral de qq metatarsal
• Tofo suspeito
• Edema doloroso de uma articulação sem erosão ou cisto em Rx
• Hiperuricemia
• Cistos subcorticais sem erosões
• Cultura negativa no liq. Sinovial durante a crise articular

Diagnóstico Diferencial
• Artrite séptica
• Outras artrites microcrocristalinas
• Artrite Reumatóide
• Espondiloartropatias

Tratamento
• Princípios gerais
– Educação
– Mudança de estilo de vida: perda de peso, dieta
– Rastreio sistemático de comorbidades e fatores de risco
cardiovascular
• Crise articular aguda
• Profilaxia

Tratamento
• Crise articular aguda
– Anti Inflamatórios Não hormonais + IBP – 5 a 7 dias
Naproxeno 500mg 12/12h
Ibuprofeno 600 mg – 8/8 horas
Diclofenaco 50 mg – 3 a 4 vezes ao dia
Cetoprofeno – 100 e 150 mg/dia
Inibidores da Cox 2: até 5 dias: Celecoxibe – 200 mg/2 x dia
– Colchicina (quando em até 12h dos sintomas)
1,2mg → 1h → 0,6mg
Depois 0,6 mg 2x dia até resolução da crise

• Prednisona
  0,5mg/kg/dia – 30 a 35mg/dia por 3 a 5 dias
• Infiltração articular com corticoide

Crise articular aguda
– Pacientes com crises frequentes
– E contra indicação às opções anteriores
Considerar bloqueador de IL -1

• Canakinumab 150mg SC 1x (2 RCT) – Anti IL1
  Antagonista de Receptor de IL1
• Anakinra 100mg SC por 3 dias (series de casos)

Tratamento: profilaxia
• Durante os seis meses iniciais da terapia de
redução de ácido úrico
• Colchicina 0,5 a 1 mg/dia
– Risco de neuromiotoxicidade na IRC
– Estatinas
– Evitar associação com inibidores de p-glicoproteína ou
CYP3A4

Tratamento: terapia redutora de ácido úrico • Ao diagnóstico em: – Pacientes < 40 anos – Ácido úrico sérico > 8mg/dL – Comorbidades: • HAS • Insuficiência Cardíaca • Doença Coronariana • Insuficiência Renal • Quando iniciar? • Metas ácido úrico sérico: < 6mg/dL < 5mg/dL (se tofo, artropatia crônica, ataques frequentes)

Terapia redutora
• Iniciar devagar, em baixa dose, aumentar até atingir a meta
• Opções de tratamento:

Terapia redutora: Inibidores de Xantina Oxidase
• Alopurinol
– 100mg (aumentar a cada 2 a 4 semanas) até alvo
– Atenção para função renal
– Até 600 a 800mg/dia (tx sucesso 80%)
• Febuxostat (uloric)
– Se não resposta a alopurinol
– Se alergia a alopurinol
– Inicia 40mg/dia – aumenta em 2 semanas
– 80 a 120mg/dia

Terapia redutora: uricosúricos • Benzbromarona (Narcaricina) – 50 a 200mg/dia – CI: Clearance < 30 mL/min • Probenecida – 1 a 2 g/dia • Lesinurad (zurampic) – 200mg/dia Terapia redu

Terapia redutora: refratariedade
• Pegloticase
– Gota tofácea crônica
– Pacientes que não atingem a meta com doses máximas
– Ação: uricase, produzida por cepa geneticamente
modificada de E coli, catalisa a oxidação de ácido úrico
em alantoína

Discussão do caso clínico: crise aguda Educação MEV Avaliar comorbidades Avaliar medicações em uso Opções para a crise aguda Colchicina Prednisona AINH Injeção intraarticular de corticoide Insuf. Renal (Cl < 30mL/min) Evitar colchicina e AINH Contra indicação para todas Bloqueador IL 1