Trauma abdominal e pélvico

Introdução

• Fonte de sangramento oculto
• Lesões não diagnosticadas – mortes evitáveis
• Alterações no exame físico – álcool, drogas, alterações de sensibilidade, dor.

Anatomia no trauma

• Diafragma 4° EIC na expiração
• Abdome se inicia na linha dos mamilos
• Espaço retroperitoneal não é acessível ao lavado

Mecanismos de Lesão

• Traumatismos contusos: baço, fígado e hematomas retroperitoneais.
• Traumatismos penetrantes: arma branca (fígado, intestino delgado, diafragma e cólon) e arma de fogo (intestino delgado, cólon, fígado e estruturas vasculares).

Avaliação

Presença de instabilidade hemodinâmica: excluir lesão abdominal como causa

Paciente estável: observação mais prolongada

História Clínica

Ambiente, energia do trauma e tempo transcorrido

Tipo de arma, distância do agressor

Presença de dor e irradiação para ombro (abdome agudo perfurativo)

Exame Físico

Inspeção: abdome, dorso, períneo e trauma

Ausculta: pouco útil

Percussão: peritonite, distensão gástrica e macicez

Palpação: defesa involuntária, descompressão, aumento do volume uterino

Exploração de ferimentos penetrantes de trajeto tangencial, 25-33% ferimentos anteriores por arma branca sem penetração

Pesquisa de instabilidade pélvica

Períneo, pênis e reto

Exame vaginal

Região glútea – lesões intraabdominais em 50%

Sondagens

Sonda gástrica

Descompressão

Evitar broncoaspiração

Orogástrica se suspeita de fratura de base do crânio!

Risco de introduzir SNG no crânio!

Cateterismo vesical

Descompressão

Monitorização da diurese

Urografia retrógrada se suspeita de lesão uretral!

“Dedos e tubos em todos os orifícios”

Exames de Sangue e de Urina

Sangue

Tipagem

Provas cruzadas se instável

Sorologias

Beta-HCG

Amilasemia

Urina

Tipo I

Drogas

Exames Radiológicos

Trauma Contuso

Instável: coluna cervical, tórax e bacia

Estável: abdome em pé e deitado ou Lat E

Trauma Penetrante

Instável: contraindicado

Estável: pesquisa de lesão torácica e estudo do trajeto

Radiografias Contrastadas

Urografia Excretora

Uretrografia

Cistografia

Órgãos gastrointestinais retroperitoneais

Estudos Especiais no Trauma Fechado

Lavagem Peritoneal Diagnóstica

Invasivo: 98% de sensibilidade para hemorragia intraperitoneal

Objetivo: detectar sangramento com queda da PA

Contra-indicação absoluta é a indicação de laparotomia

Indicações

Pacientes instáveis:

Suspeita de trauma abdominal

TCE, TRM, previsão de perda de contato com paciente

Pacientes estáveis

Impossibilidade de USG ou TC

Técnica aberta

1. Passagem de sonda gástrica e vesical

2. Assepsia e campos estéreis

3. Anestesia local com lilocaína

4. Incisão longitudinal de 2cm inferior à cicatriz umbilical. Na fratura de bacia, supraumbilical e, na gestante, acima do fundo uterino.

5. Dissecação até a aponeurose.

6. Incisão da aponeurose longitudinalmente na linha média.

7. Dissecção até o peritônio. Hemostasia rigorosa.

8. Sutura em bolsa e abertura do peritônio.

9. Introdução de catéter de diálise peritoneal na cavidade abdominal para baixo e para a esquerda.

10. Aspiração da seringa conectada ao catéter.

11. Se não houver sangue, infundir 1L soro fisiológico aquecido no adulto ou 10 mL por kg na criança.

12. Drenagem do líquido infunfido por mecanismo de sifonagem.

LPD Positivo  (indicação de laparotomia)

Aspiração: sangue, líquido entérico, fibras, bile

Análise laboratorial: gram com bactérias, > 100.000 hemácias/mL, > 500 leucócitos/mL

Ultrassonografia (FAST ou total)

Ultrassonografia (FAST)

FAST: Focused Assessment with Sonography for Trauma

Rápido, não-invasivo e pode ser repetido

Objetivo: detectar líquido com queda da PA

Mesmas indicações da LPD

Controle em 30 minutos

Ultra-som líquido para avaliar presença de líquidos: pericárdio, pleuras e peritônio (espaço esplenorrenal, perihepático, periesplênico e pelve)

Tomografia Computadorizada

Apenas em pacientes estáveis

Objetivo: documentar lesão visceral com PA normal

Maior especificidade nas lesões

Presença de líquido na ausência de lesões esplênicas e hepáticas – líquido entérico

Estudos Especiais no Trauma Penetrante

Toraco-abdominais

Laparoscopia

Toracoscopia

Laparotomia

Parede anterior – arma branca

LE se hipotensão, peritonite ou evisceração

Exame físico seriado – 94% acurácia

LPD – 90% de acurácia

Laparoscopia – melhor

Flancos e dorso – arma branca

Exame físico seriado – mesma acurácia que TC

TC com triplo contraste- diagnóstico mais precoce

Indicações Clínicas de Laparotomia

Ferimentos penetrantes por arma de fogo

Ferimento penetrante com evisceração (mesmo que pequena!)

Trauma contuso com USG ou LPD positivos

Trauma contuso localizado com hipotensão após reanimação adequada

Peritonite em qualquer fase

Ferimento penetrante com hipotensão

Sangramento SNG, na urina ou reto nas feridas penetrantes

Transição toracoabdominal

Definição:

• Linha intermamilar e rebordo costal; linha entre a ponta das escápulas e o rebordo costal.
• UpToDate: laparoscopia diagnóstica inspecionar lesão diafragmática / toracoscopia menos usad  
• TC apenas hérnia diafragmática

Trauma abdominal

Epidemiologia:

• Órgãos mais lesionados: trauma fechado ou contuso – baço / trauma penetrante – fogo – delgado / branca – fígado
• Sinal do cinto de segurança: intestino delgado

Laparotomia

• Quando “abdome cirúrgico”: trauma penetrante com choque, peritonite ou evisceração; trauma fechado com peritonite ou (retro)pneumoperitôneo.
• Manobra negativa se alcoolizado ou redução do nível de consciência

Trauma fechado

• Paciente sem peritonite e sem (retropneumoperitônio): hemodinamicamente estável – TC de abdome com contraste (FAST antes da TC por segurança*) – avaliar grau da lesão/ instável – politrauma (FAST + ou LPD + – laparotomia!) ou não é politrauma (a lesão foi só no abdome – distensão ou escoriação – laparotomia!)

Trauma penetrante

• Paciente sem choque, peritonite ou evisceração: arma de fogo (laparotomia / flancos ou dorso TC antes) / arma branca (depende… exploração digital da ferida – se não violou peritônio, alta e situação vacinal / + ou duvidosa – observar 24h com exame físico seriado e Hb 8/8h – sem alteração, reiniciar dieta + alta – se apresenta “abdome cirúrgico”, laparotomia! Leucocitose ou Hb queda > 3, laparotomia, podendo considerar TC/LPD/FAST

Lesões orgânicas específicas

• Conduta conservadora: só com estabilidade hemodinâmica! Sem indicações de laparotomia: abdome não é cirúrgico! Com condições de observação/intervenção: cirurgião, TC, angioembolização

Trauma de pelve

Epidemiologia:

• Compressão antero-posterior (livro aberto) 15-20% – choque venoso
• Compressão lateral 60-70%
• Compressão vertical (cisalhamento) 5-15%

Conduta:

• Instabilidade pélvica? “Amarração” da pelve: grande trocânter do fêmur
• Não melhorou? Imagem de sangue intraperitoneal? Sim – laparotomia (intra/retroperitônio) / Não – angiografia com angioembolização / tamponamento pré-peritoneal