Suporte nutricional

Nutrição do paciente crítico

• Intuito de nutrir o paciente crítico: minimizar a perda de massa magra; evitar complicações metabólicas; manter função imunológica; nutrição enteral, principalmente; modular resposta inflamatória?
• Quando iniciar: condição hemodinâmica estável, doses estáveis de vasopressor, lactato em queda, sem arritmias severas; sempre avaliar possibilidade de nutrir durante visita multiprofissional; iniciar nas primeiras 24-48h e atingir meta nas 48-72h seguintes; iniciar, assim que possível, nos primeiros 2-3 dias de internação.

Via preferencial – Enteral x parenteral

• Via enteral, sempre que possível: ajuda a manter integridade das junções epiteliais dos enterócitos; mantém integridade dos vilos intestinais; benefício teórico em reduzir translocação bacteriana; provável ação anti-inflamatória; reduzir numero de processos infecciosos e reduzir a severidade dos eventos.
• Ruídos/evacuações: não é condição necessária para iniciar dieta.

Gástrica x jejunal (pós-pilórica)

• Racional: nutrição enteral deve ser melhor tolerada e, por manter estômago vazio, se correlacionar com menos aspiração e pneumonia.
• Quando pensar em sonda pós-pilórica? Intolerância gástrica; alto risco de aspiração?

Dose e meta calórica

• Suplementação parenteral: intolerância à nutrição enteral ou abaixo da meta calórica.
• Situações controversas sobre indicação de nutrição parenteral: pacientes desnutridos onde nutrição enteral não é possível, pancreatite, adjunto na nutrição pós-operatória.
• Pancreatite: nutrição enteral é preferível; existem poucas situações onde o jejum absoluto é recomendado; via gástrica ou enteral provavelmente são equivalentes, mas trabalhos são pequenos.
• Adjunto em cirurgias de grande porte: beneficio restrito a pacientes desnutridos e impossibilidade de usar via enteral; benefício provável apenas naqueles pacientes onde a nutrição parenteral é iniciada no pré-operatório e se mantém por pelo menos 7 dias.
• Dose de nutrição: padrão-ouro – calorimetria indireta; várias fórmulas de GE basal disponíveis; regra prática – 25 kcal/kg/dia.
• Considerações sobre dosagem: tentar atingir ao menos 60% da meta nos primeiros 5-6 dias de internação; iniciar parenteral apenas se paciente persistir abaixo da meta após 7 dias; garantir entre 1,2-2g/kg/dia de proteínas; frequentemente necessário usar suplemento proteico adiciona, como glutamina; dietas comerciais possuem alta relação de calorias não-proteicas/nitrogênio; em obesos, permitir doses mais baixas – usar 22-25 kcal/kg/dia de peso ideal – cogitar maior aporte proteico nesses pacientes 2-2,5 g/kg/dia.

Monitorização de tolerância

• Clinica: náuseas, vômitos, distensão abdominal; avaliação seriada do resíduo gástrico; volumes de até 500 mL não se correlacionam com maior incidência de PNM/complicações; qualquer resíduo acima de 100-200 mL deve ser considerado patológico e investigado.
• Estratégias para resíduo gástrico elevado: sondagem pós-pilórica; uso de procinéticos; minimizar uso de constipantes e bloqueadores de motilidade gástrica, como anticolinérgicos (escopolamina) e opioides.

Formulação de nutrição parenteral

• Formulações especiais: SDRA – antioxidantes podem ser benéficas, como ômega 3; pacientes cirúrgicos – formulações imunomoduladores, como arginina, glutamina, etc.
• Glutamina: aminoácido semi-essencial; ação antioxidante; evidencias sugerem associação com melhores desfechos em pacientes críticos; alternativa para suplementar carga proteica em pacientes com nutrição enteral; 0,3-0,5 g/kg/dia em 2-3 doses.
• Nutrição parenteral – 3 indicações principais: pacientes previamente bem nutridos que, ao longo de 7 dias, não atingiram a meta calórica por via enteral; pacientes que se apresentem desnutridos na UTI e que não podem ter a via enteral utilizada; pacientes desnutridos, no pré-operatório de cirurgia de grande porte, principalmente TGI.
• Princípios gerais: sempre ofertar no máximo 80% da necessidade basal diária na parenteral; nunca ofertar volume total diário no primeiro dia, progredir dose ao longo de 2-4 dias e observar tolerância; se for iniciar parenteral nos primeiros 7 dias, evitar uso de lipídios derivados de soja (ômega 6); suplementar insulina conforme necessário; meta glicêmica 110-150 mg/dL (ou < 180 mg/dL).
• Não esquecer: fornecer vitaminas e microelementos conforme necessidades básicas – usualmente existem formulações industriais prontas; cogitar glutamina 0,5 g/kg/dia na nutrição parenteral.
• Prescrição prática de parenteral: 25 kcal/kg/dia; meta de 80%; meta proteica inicial 1,2 g/kg/dia (aminoácido 10%); restante a ser dividido entre glicose e lipídios; 60% restante em carboidratos (G50%); restante em lipídios (emulsão lipídica 10%); infundir metade do total no primeiro dia, 66% no segundo e o volume total no terceiro dia; lembrar de acrescentar outros elementos, incluindo eletrólitos e microelementos.
• Monitorização do paciente em nutrição parenteral: avaliar diariamente eletrólitos; controle glicêmico; monitorar função hepática (BTF).