Neutropenia Febril

INTRODUÇÃO

Quimioterapia

• Toxicidade tumoral: efeito terapêutico
• Toxicidade medular: diminuição da imunidade inata
• Mucosite: quebra de barreira (TGI)
• Invasão a partir do TGI, trato respiratório alto e pele (principalmente se cateter profundo).

Introdução

• A febre pode ser o único sinal de infecção; outras manifestações flogísticas estarão atenuadas pela própria neutropenia.
• Emergência médica infecciosa
• ATB empírico de amplo espectro após coleta de 2 sets de hemocultura: cobrir gram + e gram -; cobrir Pseudomonasaeruginosa! Se cateter, coletar do cateter (incluindo um de cada lumen se for o caso).

Definições

• Neutropenia: polimorfonucleares(compreendem os granulócitos: neutrófilos, eosinófilos e basófilos) + bastões < 500 ou polimorfonucleares + bastões < 1000 com previsão de queda para < 500 em 48h;
• Neutropenia profunda: < 100
• Febre: oral >= 38.3ºC medida única, oral >= 38ºC > 1h, axilar > 37.8ºC medida única.
• Febre pode não ocorrer (corticoides, Qt profunda); pode ocorrer dispneia, hipotermia, hipotensão arterial etc.

AVALIAÇÃO DO PACIENTE

Estratificação de risco

• Alto: pelo menos 1 dos abaixo – expectativa de neutropenia > 7 dias (neolinfoproliferativas), disfunção orgânica aguda/crônica, Mucosite GI intensa, sinais de infecção de cateter
• Baixo: ausência de todos os critérios de alto risco
• Escore MASCC: muito específico

ATB

• Alto risco: EV internado
• Baixo risco: EV ou VO ambulatorial (após 6-24h de observação no hospital)

Avaliação clinica global

• Alto risco de germe resistente? Colonização ou infecção documentada prévia, internação recente.
• É possível identificar um sitio de infecção? Buscar dor e/ou eritema.
• Não fazer toque retal! Evitar translocação bacteriana. Nem colonoscopia ou retossigmoidoscopia; EDA e BFC pode.
• Além da hemocultura: HMG, hepatograma, função renal e eletrólitos; outras exames e culturas conforme indicação clínica!

INFECÇÃO ASSOCIADA AO CATETER VENOSO PROFUNDO

Infeccao

• Túnel subcutâneo: flogose local (ausente na neutropenia);
• Lumen do cateter: sangue coletado pelo cateter positiva > 120 minutos ANTES que o do periférico
• Gram + mais comum

Conduta

• Obrigatório retirar o cateter: S. aureus; P. aeruginosa; Candida; micobactérias de rápido crescimento; infecção do túnel.
• Retirada opcional (fazer “antibiotic-lock”/salinização c/ ATB): Staphylococcuscoagulase-negativo.

Prevenção

• Assepsia e antissepsia durante inserção
• Higienização das mãos antes e após manipulação
• Preferencia pelo clorexidine
• Uso de cateter impregnado com ATB

PRECAUÇÕES AMBIENTAIS

Internação

• Enfermaria comum
• Se TMO: quarto individual com pressão (+) e filtro HEPA
• Plantas, animais e pessoas doentes PROIBIDOS
• Álcool gel SEMPRE

Dieta

• Dieta “sem crus”
• Alimentos de boa qualidade e higienizados

Pele e mucosas

• Banho diário (atenção ao períneo – limpar após evacuação)
• Mulheres: após micção, secar períneo (anteroposterior)
• Menstruação: tampões intravaginais PROIBIDOS!
• Escovar dentes 2x/dia, enxaguar 4-6x/dia (solução bicarbonato)

TRATAMENTO

Esquema empírico inicial

• Alto risco: ATB EV, internação hospitalar; monoterapia com betalactâmicoanti-Pseudomonas; cefepime, ceftazidime, piperacilina-tazobactam, ticarcilina-clavulanato, aztreonam, mero/imipenem (ertapeném não!); associa vancomicina se hipotensão, infecção CVP, pele ou PNM, colonização MRSA.
• Alergia BL: ciprofloxacino + clindamicina; alergia vanco: linezolida, dapto
• Baixo risco: ATB EV ou VO, pode ser ambulatorial; ciprofloxacino + amoxicilina-clavulanato.

Modificam esquema empírico

• Infecção ou colonização MDR previa documentada; internação recente em hospital com elevada MDR: MRSA – vancomicina, linezolida ou daptomicina; VRE: linezolida ou daptomicina; ESBL – carbapenêmicos; KPC: polimixina/colistina ou tigeciclina.
• Suspeita de C. difficile (diarreia importante): associar metronidazol ou vancomicina oral.

Conduta subsequente

• Germe isolado em hemocultura: adequação do ATB
• Nenhum germe é isolado: manter esquema empírico
• Se fez vancomicina: pode suspender se hemocultura negativa após 48h
• Duração do tratamento: até PNM + bastões > 500 ou caso sítio infeccioso identificado (ate completar a duração recomendada para aquele sitio); o que for maior.
• Febre: baixo risco > 2 dias (se cultura negativa, internar + ATB EV anti-Pseudomonas); alto risco > 2-4 dias – paciente estável (só muda ATB se for indicado por cultura; se não, manter ATB + protocolo de reavaliação diagnóstica), paciente instável (amplia espectro ATB c/ consulta CCIH; antifúngico empírico; protocolo), úlceras orais/odinofagia (aciclovir p/ cobrir herpes simplex; antifúngico p/ cobrir Candida).
• Protocolo de reavaliação diagnostica: em todos – novo set de hemocultura, TC de tórax (sinal do halo – aspergilose invasiva, possível infecção fúngica) e seios da face (sinusite), galactomanana e beta-glucana (infecção fúngica; se indícios de infecção específica – exames apropriados ao quadro clínico (ex. disúria – URC, PNM – LBA, diarreia – toxina C. difficile + TC abdome c/ contraste/tiflite ou enterocoliteneutropênica).
• Alteração do tratamento: febre persistente + evidencias de infecção fúngica invasiva (“tratamento preemptivo”) – anfotericina B, voriconazol ou caspofungina; BGN (bacilo Gram -) isolado + febre persistente – associar aminoglicosídeo; mucosite grave, gengivite necrosante e/ou dor perianal – associar antianaeróbio (clinda, metro).
• Fatores estimuladores de colônia (G-CSF, GM-CSF): na vigência de neutropenia febril, não tem beneficio; alto risco (> 20%) antes da Qt, diminui mortalidade.