Insuficiência hepática aguda

DEFINIÇÃO E ETIOLOGIA

• Definição: injúria hepática aguda; encefalopatia aguda; INR >= 1.5; ausência de hepatopatia prévia, duração < 26 semanas. Albumina não é útil pq tem meia-vida longa (21 dias).
• Hiperaguda < 7 dias; aguda 7-21 dias; subaguda > 21 dias e < 26 semanas.
• Etiologia (A-I): A – hepatite A, acetominofeno, autoimune; B – hepatite B, Budd-Chiari; C – hepatite C, CMV, criptogenico; D – hepatite D, drogas; E – hepatite E, EBV; F – “fatty” (esteatose, gravidez, Reye); G – “genético” (Wilson); H – hipoperfusão, HELLP, hepatectomia; I – infiltração tumoral.
• Principais causas: drogas (EUA, UK, Austrália) e hepatites virais (pp. B) (França, Japão, Brasil)
• Hepatites virais: 1º) HEV em gestantes (15-25%); 2º) coinfecção B+D; 3º) HBV (aumenta risco se imunossupressão ou Qt); 4º) HAV; 5º) HCV (coinfecção com HBV); outros vírus – HSV, CMV, EBV, adenovírus (imunossuprimidos); Brasil – HBV!
• Drogas: hepatotoxicidade direta ou reação idiossincrásica (dose independente); hepatotoxicidade direta:acetaminofen – dose terapêutica máxima 4g/dia – 90% sulfato/glicuronídeo conjugado (urina) 5% intacto (urina) 5% citocromo P450 NAPQI (tóxico) (+glutation – excreção urinária) – acúmulo tóxico quando saturação sulfato/glicuronídeo e suplantação do glutation – fatores de risco álcool, anticonvulsivantes, hepatopatia prévia mesmo em doses terapêuticas.

DIAGNÓSTICO

• Injuria hepática aguda + encefalopatia + INR >= 1.5
• Pesquisar etiologia (60-80% de sucesso)
• Anamnese
• Exame físico (dça de Wilson)
• Avaliação laboratorial extensa
• Imagem: contraindicado gadolíneo e contraste iodado; principal exame USG Doppler (o fígado pode aparecer nodular).
• Biópsia hepática: ainda em dúvida, via transjugular.
• Pérolas: IHA x hepatite aguda grave (INR aumenta, mas encefalopatia ausente); Neuro-Wilson (parksonismo, distonia, disartria prévios) x encefalopatia hepática.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E LABORATORIAIS

• Inicio inespecífico: anorexia, fadiga, letargia, náuseas, vômitos, icterícia e alterações mentais progressivas, prurido, dor QSD.
• Encefalopatia hepática: grau I – confusão leve, alteração do comportamento e sono; grau II – letargia, confusão mental, flapping (+); grau III – confusão acentuada, fala incoerente; grau IV – coma, sem resposta a dor, flapping (-)
• Edema cerebral: encefalopatia grau I/II ausente, grau III 25-35%, grau IV 75%.
• Pupilas: grau I normal; grau II/III hiperresponsivas; grau III/IV hiporresponsivas; herniação cerebral – midríase fixa.
• Tríade de Cushing (hipertensão arterial, bradicardia e arritmia respiratória), crises convulsivas: HIC, edema cerebral.
• Principais manifestações laboratoriais: aumento TAP/ INR; aumento bilirrubina; aumento AST/ALT; diminuição de plaquetas.
• Outras manifestações laboratoriais: azotemia (30-70%, ureia diminuída); aumento lipase/amilase; hipoglicemia; anemia; acidose/alcalose; hipoP; hipoK; hipoMg; hiperamoniemia; aumento DHL.
• Tromboelastograma: 35% hipercoagulável! INR não serve para avaliar risco hemorrágico, mas para diagnosticar e acompanhar função sintética hepática.
• AST/ALT: se diminuição com aumento INR/TAP e bilirrubina – péssimo prognóstico; se diminuição com acompanhamento dos demais parâmetros – bom prognóstico.
• Pistas para etiologias especificas: acetaminofem – ALT/AST > 3500, diminuição bilirrubina; isquemia hepática – ALT/AST > 25-250x LSN, aumento DHL; Wilson – relação AST/ALT > 2, anemia hemolítica Coombs (-), diminuição FALN e ácido úrico; HELLP – ALT/AST < 1000, diminuição maciça plaquetas; HSV – leucopenia, rash vesicular disseminado.

TRATAMENTO

• Medidas gerais: transferência para centro capaz de transplante; internar em UTI; diminuição de estímulos ambientais (diminuição PIC, convulsões).
• Manuseio hidroeletrolítico: hidratação venosa (SF 0,9%; PAM 75 mmHg); hipotensão persistente? Noradrenalina (< vasoconstrição esplâncnica), se refratário – hidrocortisona; se acidose – repor HCO3 EV; se hipoglicemia – repor EV (manter > 65mg/dL); corrigir demais DHEL.
• N-acetilcisteína (NAC): mesmo quando acetominofen não é a causa; inicio 150mg/kg/h EV 1 hora; 2ª. Etapa 12.5mg/kg/h; 3ª. Etapa 6.25mg/k/h; possível beneficio somente se encefalopatia hepática.
• Controle/prevenção hemorragias: IPB ou BH2 (HDA é o sítio mais comum); plasma “profilático” não é indicado (não reduz mortalidade, interfere na monitorização do INR, risco de hipervolemia, INR não prevê hipocoagulabilidade na IHA); sangramento ativo ou pré-procedimento – tromboelastograma (TEG) ou dosar fibrinogênio.
• Prevenção de infecções: guideline AASLD – escarro, sangue, urina e Rx tórax DIÁRIOS, mesmo sem sintomas; ATB profilático – não; ATB se – evidência de infecção, cultura (+), SIRS, aumento encefalopatia/IRA; ATB de escolha – fluoroquinolona ou piperacilina-tazobactam; considerar antifúngico empírico – internação prolongada, HD contínua, uso prévio de ATB, uso prévio de corticoide.
• Nutrição: evitar catabolismo proteico; recomendação atual – 60g de ptn/dia; encefalopatia grau I/II dieta VO III/IV dieta enteral (CNG – doente sedado e intubado); dieta parenteral só se dieta enteral insuficiente.
• Encefalopatia hepática: lactulose – controverso; neomicina – evitar (nefrotóxico); rifamicina – controverso; monitorizar PIC? Estudos não mostram diferença, mas na prática faz! Ponderar em encefalopatia grau IV ou grau III deteriorando rápido, cateter epidural.
• Medidas sem beneficio: corticoides (exceto hepatite autoimune/HAI); insulina + glucagon (“regeneração hepática”); hemoperfusão com carvão; PGE2.
• Tratamentos específicos: acetominofen – NAC (ideal, até 8h após ingestão); hepatite B – antivirais; cogumelos – carvão ativado (0,5g/kg de 4/4h 4 dias); Budd-Chiari – trombolítico, TIPS ou cirurgia; HSV – aciclovir 5-10mg/kg 8/8h 7 dias; Wilson – plasmaférese (quelante não!); HAI – corticoide (PDN ou prednisolona); gravidez – interrupção.
• Transplante hepático: desafio clínico fazer triagem e determinar a chance de recuperação espontânea; critérios do King’sCollege: IHA por paracetamol – pH< 7.30 ou encefalopatia III-IV+ TAP> 100seg + Cr > 3.4mg/dL/ IHA por outras causas – TAP > 100 seg ou 3 dos demais – idade < 10 ou > 40 anos, hepatite não-A/B, halotano ou idiossincrasia, icterícia > 7 dias antes da encefalopatia, TAP > 50 seg, bilirrubina > 18mg/dL.