Sepse e choque séptico

Sepse

• Definição: resposta inflamatória desregulada a uma infecção, promovendo disfunção orgânica.
• Epidemiologia: aumento da incidência devido a envelhecimento, imunossupressão, germes MDR e conscientização; 60-85% idade >= 65 anos, pico sazonal no inverno.
• Principal patógeno: bactérias Gram + (EUA).
• Novas definições: infecção + SOFA >= 2 (mortalidade >= 10%); SIRS e “sepse grave” saíram das definições.
• “Quick SOFA” (qSOFA): “sepse inicial” em pacientes fora da UTI; FR >= 22 ipm, PAS <= 100 mmHg, alterações do sensório; ponto de corte >= 2 pontos.
• Fatores de risco: PNM comunitária, admissão na UTI, bacteremia, idade >= 65 anos, imunossupresão, DM e câncer, hospitalização nos últimos 90 dias, fatores genéticos.

Choque séptico

• Conceito: sepse c/ anomalias circulatórias, celulares e metabólicas que acarretam maior risco de morte.
• Definição: sepse + vasopressores para manter PAM >= 65mmHg OU lactato arterial > 2mmol/L (18 mg/dL) a despeito da ressuscitação volêmica.

Fisiopatologia

• Infecção: germe invasor em tecido estéril; resposta imune inata (macrófagos) – reconhecimento de padrões moleculares (peptideoglicanos, LPS, alarminas); NF-kb (citocinas pró-inflamatórias – TNF alfa, IL-I, ICAM, VCAM…); quimiotaxia de leucócitos polimorfonucleares (citocina e fagocitose) e ativação da imunidade adaptativa (linfócito T helper – CD4+).
• Sepse: transição de uma resposta local p/ resposta sistêmica; depende do tamanho do inóculo, superantígenos, ativação do complemento (organismos encapsulados), predisposição genética.
• Efeitos sistêmicos da sepse: lesão celular – isquemia tecidual (lesão microvascular, “inflamação intravascular maligna”, vasodilatação c/ normovolemia), lesão citopática (mitocôndria), apoptose; imunodepressão secundária.

Tratamento

• Emergência médica: “ABC” da ressuscitação
• Em até 45 minutos: laboratórios de “rotina”, gasometria arterial, lactato arterial, 2 hemoculturas (periférica/cateter), culturas específicas, exames de imagem.
• 1ª hora: ATB precoce – duração 7-10 dias em média
• 6-12h: controle do foco (se for o caso – drenagem, etc.)
• Ressuscitação volêmica: diferente de manutenção ou reposição volêmica; usar solução cristaloide isotônica (SF, RL); coloides sintéticos (aumentam mortalidade); se hipoalbuminemia, pode fazer albumina humana EV; bolus EV 500-1000 mL (30-50mL/kg em 3h); metas – PAM >= 65 mmHg, DU > 0,5 mL/kg/h, normalização do lactato.
• Vasopressores: se refratário; noradrenalina, adrenalina (aumenta lactato)/vasopressina (V1); avaliar inotrópicos (se disfunção miocárdica), corticoide (hidrocortisona se resposta DVA insatisfatória)…
• Transfusão: se Hb < 7 g/dL; manter > 7 g/dL; ~ 10 g/dL cardio/pneumopatas.