Dispneia e insuficiência respiratória

Indicações de intubação

• Proteção das vias aéreas
• Alivio de obstrução
• Necessidade de VM e oxigênio
• Insuficiência respiratória
• Choque
• Necessidade de hiperventilação
• Necessidade de reduzir o trabalho respiratório
• Necessidade de facilitar a aspiração/toalete pulmonar
• Quadro clínico é fundamental, não apenas ECG

Controle de via aérea do paciente grave

• Alta porcentagem de complicações em UTI: pré-oxigenação ineficiente, urgência do procedimento, baixa reserva pulmonar, estômago cheio (gastroparesia x urgência), impossibilidade de avaliação prévia.
• Período crítico

Avaliação da probabilidade de ventilação difícil com Bolsa-Válvula-Máscara (BVM)

• MOANS
• Mask seal: barba, coágulo
• Obesiy/obstruction
• Age > 55 anos
• No teeth (sem dentes)
• Stiff (rigidez torácica)
• Pode levar ao cenário: não intubo e não ventilo

Avaliação da probabilidade de via aérea difícil (VAD)

• LEMON
• Look externally
• Evaluate 3-3-2
• Mallampati (I-IV)
• Obstruction
• Neck mobility
• Intubação difícil: > 3 tentativas; > 10 minutos; pelo mais experiente.
• Possibilidades: IOT acordado/fibroscopia – se puder aguardar; dispositivo supraglótico (máscara laríngea) – se não.

Intubação – Sequência rápida (SRI)

• Preparação: checklist; considerar chamar ajuda precoce.  
• Pré-oxigenação: fase por vezes negligenciada; objetivo de evitar hipoxemia durante IOT; FiO2 100% em máscara não reinalante entre 4-8 minutos; uso da VNI?; cuidado com CPAP na pré-oxigenação – encefalopatia, coma, PCR, hipercalemia, distensão abdominal. 
• Pré-medicação: atenuar resposta cardiovascular (resposta pressórica)e das vias aéreas à intubação (ex. cardiopatas/HIC); opioides – fentanil 2mcg/kg, alfentanil 30mcg/kg, remifentanil 1mcg/kg – devem ser administrados antes da indução, o que pode não ser possível em situações emergenciais; lidocaína 1,5mg/kg –  administrada em geral 3 minutos antes da indução – objetivos – menor resposta hemodinâmica da IOT, menor elevação de PIC, menor dor na injeção de propofol – beneficio x risco de hipotensão.
• Indução e bloqueio neuromuscular: indução – exceto se paciente estiver completamente arresponsivo (PCR/pré-PCR); etomidato – dose 0,3mg/kg, hipnose por 5-10 minutos, vantagens – mínimo efeito hemodinâmico, paciente com choque ou TCE, desvantagens – insuficiência adrenal, náuseas/mioclonias/baixa limiar de convulsão; quetamina – dose 2mg/kg, vantagens – analgésico, sedativo, amnésico, simpatomimético, não abole respiração espontânea/proteção de via aérea, broncodilatador, desvantagens – aumento PIC e VO2 pelo miocárdio; propofol – dose 2mg/kg, vantagens – rápido inicio e fim de ação, antiemético, diminui PIC, desvantagens – instabilidade hemodinâmica; midazolam – dose 0,15mg/kg, vantagens – muito disponível, poucos efeitos colaterais, desvantagens – inicio e final de ação lentos, hipotensão; succinilcolina – despolarizante, dose 1-1,5mg/kg, vantagens – ótimas condições de IOT, rápido inicio de ação e duração curta, desvantagens – suprime drive respiratório, lembrar das contraindicações (hipercalemia, grandes queimados); rocurônio – não despolarizante, dose 0,6-1 mg/kg, vantagens  – menor número de contraindicações, desvantagens – maior duração do efeito.
•  Pressão cricoide? Manobra de Sellick – não fazer em PCR
• Intubação: posicionamento – alinhar eixos traqueal, laringe e oral; Cormack-Lehane – classe I-IV (II-III fio “Bougie” – quando ventilo e não intubo – outra opção, mascara laríngea)
• Confirmação primária e secundária: checagem primária – exame físico em epigástrio, hemitórax E e D, epigástrio – na dúvida, pare a ventilação e cheque com laringoscópio; checagem secundária – detecção de CO2 (capnógrafo).

Não intubo e não ventilo

• Cricotireoidostomia: punção, cirúrgica ou kits.

Objetivos da VM

• Avaliar o trabalho respiratório do paciente
• Corrigir hipoxemia
• Corrigir hipercapnia
• Não agravar a lesão pulmonar existente: barotrauma, volutrauma, atelectrauma, biotrauma
• Monitorização

Conhecimento obrigatório

• Montagem do respirador
• Identificação de curvas e problemas
• Não usar modos de ventilação em que não souber regular variáveis de fases e alarmes
• Não usar modos de ventilação em que não souber vantagens e desvantagens.
• Principais modos: CPAP, pressão de suporte, SMV, volume controlado, pressão controlada.
• Curvas: volume corrente, , 

Indicações de VM

• Alterações da oxigenação: hipoxemia refratária, necessidade de PEEP, trabalho respiratório excessivo.
• Alterações da ventilação: fadiga muscular respiratória, alterações da parede torácica, doenças neuromusculares, drive respiratório diminuído, aumento da resistência da via aérea/obstrução, necessidade de sedação/BNM, redução de consumo de O2, hiperventilação para HIC.

Oxigenação (PaO2)

• Principais determinantes: FiO2; pressão media de via aérea.
• Objetivos: SatO2 > 92%; FiO2 < 0.50.

Ventilação (pCO2)

• Principais determinantes: volume corrente; FR; espaço morto.
• Objetivos: manter Ventilação Minuto sem induzir efeitos indesejados.

Conceitos

• Ciclo respiratório: 4 fases – inspiratória/transição ins-exp/expiratória/transição exp-insp. Controlado pelo paciente (assistido), pelo ventilador (controlado).
• variáveis

Ajustes iniciais da VM

• Monitorização adequada: ECG, SatO2, FC, PA, FR
• Modo ventilatório mais familiar
• FiO2 = 1.0; reduzir para manter SatO2 92-94%;
• Volume Corrente Inicial = 6-8mL/kg (peso ideal)
• Reduzir VC para evitar PPI (5-6mL/kg)
• Volume Minuto 6-8L/min
• Ajustar FR/Vol. Minuto pelo pH/pCO2
• PEEP para ajuste de oxigenação: início com 5cmH20; valores > 15 raramente utilizados.
• Avaliar necessidade de analgesia, sedação, BNM (sincronia).

Avaliação após ajustes iniciais

• Rx tórax
• PIP/Pplatô
• FR/VC expiratório
• Sincronia paciente-ventilador
• Relação I:E
• Auto-PEEP (hiperinsuflação)
• Hemodinâmica
• GASA

Potenciais complicações da VM

• Lesão pulmonar por oxigênio;
• Barotrauma/volutrauma/biotrauma;
• Lesão induzida por volumes/pressões elevadas em áreas mais complacentes;
• Alterações hemodinâmicas por pressão intratorácica muito positiva. 

Ajustes iniciais da ventilação mecânica na SDRA

• Complacência pulmonar reduzida determina elevação da P do sistema;
• VC baixo frequentemente necessário (4-6mL/kg);
• Manter PPI <=30 cmH20;
• PEEP para melhorar complacência/oxigenação.
• Metas: PaO2 55-80mmHg, VC baixo necessário (iniciar com 6mL/kg, baixar até 4mL/kg S/N), Pplat <= 30cmH20, pH > 7,15 aceitável, ajuste da PEEP conforme FiO2

Ajustes iniciais da ventilação mecânica Asma/DPOC

• Demandam tempo expiratório maior
• Risco de auto-PEEP
• PaCO2 deve ser mantida nos níveis normais do paciente

Hipotensão após início da VM

• Pneumotórax hipertensivo
• Diminuição do RV/hipovolemia
• Auto-PEEP
• Isquemia miocárdica
• IOT
• Hipoxemia
• Acidemia
• Estresse de intubação

Ajuste de alarmes

• Causas em potencial para alarmes de pressão alta: extubação / acotovelamento / rolha; acúmulo de água no circuito; aumento da resistência das vias aéreas (broncoespasmo, rolha); diminuição da complacência pulmonar (edema pulmonar/hiperinsuflação/pneumotórax/distensão gástrica maciça/Sd. compartimento abdominal); dissincronia paciente-respirador.
• Para parar o alarme: avaliação do paciente e intervenção; se hipoxêmico ou descompensado – desconectar do ventilador e iniciar ventilação manual; confirmação imediata da posição do tubo e de sua patência (aspiração, dispositivos para detecção de PaCO2, ausculta).

Definições

• Desmame: processo de independência entre o paciente e o ventilador; iniciado após o controle da doença e ocupa 42% do tempo de VM.
• Descontinuação: momento da retirada.
• Visão clássica x alternativa: desmame iniciado após IOT e ocorre em paralelo com melhora da doença de base e descontinuação faz parte da reta final do desmame.
• VM é um suporte a vida (IMOS)
• Deve oferecer o mínimo para esta função
• Não deve ser lesiva
• Ventilações espontâneas assim que possível (musculatura)
• A ventilação não deve ser estática
• Não é necessário o coma farmacológico

 Complicações da VM

• Via aérea artificial
• Sistema cardiovascular
• Disfunção diafragmática associada à VM
• Pneumonia associada à VM
• Lesão pulmonar associada à VM

Descontinuação da VM

• VM prolongada x risco de reintubação
• Critérios: controle da doença de base; P/F > 150-200, PEEP 5-8, FiO2 <= 0.4-0.5, pH >= 7.25; estabilidade hemodinâmica, ausência de DVA (relativo), isquemia miocárdica, hipotensão; capacidade de iniciar trabalho respiratório.
• Equipe multidisciplinar.

Teste de respiração espontânea

• Critérios objetivos de tolerância: troca gasosa – satO2 >= 85%, pO2 50-60, pH >= 7.32, aumento pCO2 <= 10; estabilidade hemodinâmica – FC < 120-140bpm, sem aumento < 20%, PAS < 180-200 mmHg ou > 90 mmHg; padrão ventilatório estável – FR < 35 ipm, aumento FR > 50%.
• Critérios subjetivos de tolerância: rebaixamento do nível de consciência; piora ou inicio de desconforto (musculatura acessória, respiração paradoxal); sudorese.

Traqueostomia

• Reduz tempo de VM e de UTI
• 14-21 dias
• Estenose subglótica

Resumo

• Avaliação frequente da possibilidade de descontinuação
• Prova de 30 minutos (tubo-T ou PSV)
• Boa oxigenação + conforto = extubar
• Alto risco de falência – VNI imediata
• Desmame prolongado/difícil: tubo-T ou PSV 1x/dia, pesar traqueostomia, correção de causas (nível de consciência, sepse/SIRS, secreção respiratória, congestão pulmonar, VIDD/neuropatia).