TUBERCULOSE

Epidemiologia

• principal causa de morte em pacientes HIV+

Mycobacterium

• M. tuberculosis, bovis, africanum, canetti, microtti
• M. avium (intracelular), kansasii

Fisiopatologia

• Gotículas (1-5 micras)
• Fagocitose por células PMN e macrófagos
• Disseminação linfohematogênica (gânglios, SNC, pulmão, rins, ossos, adrenais, trato GI)
• Papel dos macrófagos, NK, células dendríticas – linfócitos CD4 e CD8 – TNF, interferon gama
• 90% formas latentes, 10% progridem para doença; 5% nos dois primeiros anos, 5% ao longo da vida; HIV

Fatores de risco

• Individuais: HIV, imunossupressão, corticoterapia, silicose, idade, gastrectomia e derivações intestinais, anti TNF, neoplasias, alcoolismo, genética
• Populacionais: contactantes, presidiários, provenientes de áreas de grande prevalência

Quadro clínico

• Sintomas sistêmicos: febre, adinamia, emagrecimento, fraqueza, hiporexia
• Quadro pulmonar: tosse > 3 semanas, expectoração, hemoptise, dispneia
• Formas extrapulmonares (15% imunocompetentes, mais em imunodeprimidos): disseminada, SNC, renal, genital, óssea, adrenal, trato GI, peritoneal, pleural, pericárdica

Diagnóstico

• Hemograma, radiologia (cavitação, árvore em brotamento), teste cutâneo e IGRA, baciloscopia, cultura, PCR e ADA

Tratamento da forma latente

• Isoniazida (6-9 meses isolada) + rifapentina

Tratamento

• Rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol (neurite óptica; suspensão!) (RIPE) 2 meses + RI 4 meses

Drogas alternativas

• Estreptomicina,
• Bedaquilin, Delamanid

Prevenção

• Vacinação BCG

1 – AGENTE ETIOLÓGICO, TRANSMISSÃO, PATOGÊNESE

Agente etiológico

• Mycobacterium tuberculosis (BK): bacilo álcool-ácido resistente (BAAR) – Ziehl-Nielsen
• “Complexo Mtb”: M. bovis (importante no meio rural, Tb ganglionar), M. africanum, M. canettii, M. microti, M. pinnipedi, M. caprae.

Transmissão

• Paciente bacilífero (Tb cavitária), pulmonar, brônquica, laríngea.
• Gotículas de Flügge: núcleos de Wells (partículas infectantes)
• Determinantes da infecção: (1) concentração de bacilos expelidos – multibacilífero (BAAR +/ cultura +), paucibacilífero (não-cavitária/ BAAR -/cultura +), abacilífero (extrapulmonar/crianças/ BAAR-/cultura -); 90 % das Tbs são pulmonares, 60% são multibacilíferas e 1 Tb contamina 10-15 pessoas/ano; (2) contato frequente e intenso; (3) fatores ambientais – ambientes sem luz solar e ventilação até 80% dos “contatos íntimos” são contaminados.

Patogênese

• Primo-infecção: BK prolifera no macrófago (não há imunidade especifica); novos macrófagos infectados; macrófagos linfonodais infectados (hilares, após, mediastinais); BK ganha a circulação sistêmica (disseminação linfo-hematogênica).
• Felizmente, 2-10 semanas após (imunidade especifica): linfócitos T CD-4+ (BK especifico) via IFN e IL-2 geram macrófagos “ativados” – caseum (ácido micólico) pode ter bacilos viáveis + cels. Epitelioides + infiltrado linfocitário = granuloma caseoso. Às vezes, no pulmão, nódulo de Gohn (sitio de inoculação inicial BK), adenopatia hilar ou mediastinal, complexo de Ranke (imagem em haltere – reação granulomatosa).
• Tb “primária”: 5% das pessoas; infecção contida nos 95% restantes.
• Focos progressivos x regressivos
• Tb pós-primária (“reativação”): > 3 anos após primo-infecção.

2 – FORMAS SINDRÔMICAS DA TUBERCULOSE

Tb primária “típica”

• Grupo: crianças 2-12 anos
• Clínica: PNM “arrastada” e branda
• Rx: nódulo de Gohn + adenomegalia hilar/mediastinal
• Principal complicação: atelectasia
• Evolução: autolimitada (14-21 dias); abacilífera (não participa da cadeia de transmissão).

Tb primária “progressiva”

• Grupo: imunodeprimidos/grande inóculo bacilar
• Clínica: PNM necrosante/ATB-resistente
• Rx: consolidações (disseminação endobrônquica) + cavitação

Tb disseminada (miliar)

• Grupo: < 2 anos não vacinados, imunodeprimidos
• Clínica: doença multissistêmica
• Rx: infiltrado “miliar” bilateral

Tb pós-primária

• Grupo: adolescentes e adultos
• Clínica: tosse crônica +/- síndrome tísica
• Rx: cavitação apical (seg. 1 e 2 LS, segm. 6 LI)
• Disseminação na população
• Adenomegalias inexistem ou são discretas
• Complicações: imagem “em escada” / fibrose pulmonar difusa – cor pulmonale, insuficiência respiratória crônica / bola fúngica (micetoma)/ hemoptise (aneurisma de Rasmussen)/ fístula broncopleural – “empiema tuberculoso” (Rx c/ nível hidroaéreo) – empiemanecessitatis

Tb extrapulmonar

• Grupo: qualquer idade, pacientes imunodeprimidos
• Clínica: depende do órgão afetado
• Patogênese: geralmente é uma tb pós-primária

3 – APRESENTAÇÃO DA TB NO PACIENTE HIV +

Depende do CD4:

CD4 > 350-500 pós-primária apical

CD4 < 350-200 apresentações atípicas

• Primária progressiva
• Pneumocistose-like (infiltrado intersticial difuso)
• Rx normal (~ 10%)
• Padrao miliar
• Tb “não reativa”

Pode haver adenomegalias

4 – DIAGNÓSTICO

Quando suspeitar de Tb pulmonar?

• Sintomático respiratório (SR): tosse>= 3 semanas
• Grupos mais vulneráveis (índios, presos, imunodeprimidos, etc.): tosse >= 2 semanas
• Moradores de rua: qualquer tosse!

Diagnóstico

• Confirmação requer demonstração do BK
• TRM-TB, baciloscopia e cultura
• TRM-TB (teste rápido molecular): método de escolha, se disponível (apenas 1 amostra de escarro, resultado em 2h, informa se há resistência à rifampicina, S 90% E 99%). Não serve para fazer controle de tratamento.
• Baciloscopia: método tradicional; mínimo 2 amostras, dias consecutivos; resultado também rápido; não informa resistência; 1 amostra positiva = doença em atividade; exame de escolha para controle de tratamento.
• Cultura: identifica complexo MTb/permite realização do TSA; meios sólidos (Löwenstein-Jensen, Ogawa-Kudoh) – baratos, pouca contaminação, demora até 14-60 dias; meios líquidos (sistema BACTEC, meio Middlebrook) – mais caro, automatizado, demora 5-12 dias (às vezes 42 dias)

Estratégia atual

• Caso novo (nunca tratou ou fez < 30 dias): TRM-TB (+ cultura/TSA se vulnerável)
  •  TB confirmada (+) –s/ resistência rifampicina (cultura + TSA / iniciar RIPE); c/ resistência rifampicina (TRM-TB + cultura + TSA / encaminhar para tratamento em até 7 dias).
  • Melhora dos sintomas (-) Tb afastada; sintomas persistem – cultura + TSA / outros exames.
  • Cultura + TSA estarão sempre indicados se a Tb for confirmada.
• Retratamento (recidiva ou reingresso/tratou > 30 dias): TRM-TB + baciloscopia + cultura/TSA
  • TRM-TB/BAAR (+): Tb confirmada; resistência (-) iniciar RIPE, aguardar cultura (+) TRM-TB, encaminhar, aguardar cultura
  • TRM-TB (-)/BAAR (+): Tb “provável”; iniciar RIPE, aguardar cultura, considerar MNT
  •  TRM-TB/BAAR (-): s/ sintomas – aguardar cultura; c/ sintomas – idem + outros exames.
  • TRM-TB (+)/BAAR (-): aguardar cultura e encaminhar; resistência (+) unidade terciária (-) unidade secundária.
• Populações mais vulneráveis: índios, presos, imunodeprimidos, morador de rua, profissional de saúde, contato TB-MDR
• Crianças: escore de pontos – clínica (15); escarro (15) – nutrição (5) contato (10) PT (15); Rx tórax (15) – > 30 possível/ >40 muito provável.

Exames auxiliares

• Rx de tórax: sempre indicado se Tb confirmada
• TC de tórax: indicado se Rx normal ou dúvida; alteração muito sensível – “árvore em brotamento”.
• BFC: exames iniciais negativos; TB miliar.
• Histopatológico: TB miliar e TB extrapulmonar
• ADA: TB pleural (> 40-60 U/I)
• Anti-HIV: obrigatório em todos! Teste rápido.

5 – TRATAMENTO

Tratamento diretamente observado (TDO): aumenta adesão

• 24 doses observadas na fase intensiva
• 48 doses observadas na fase de manutenção

Esquemas (adulto tem comprimido doses fixas combinadas / criança não)

• Básico: < 10 anos – RIP 6m (2 RIP+ 4 RI); > 10 anos – RIPE 6m (2 RIPE+ 4 RI)
• SNC: < 10 anos – RIP 9m (2 RIP+7RI) + glicocorticoide ; > 10 anos – RIPE 9m (2 RIPE+7RI) + glicocorticoide.
• Gestante: associar piridoxina (vit. B6) 50mg/dia (toxicidade isoniazida)
• TRM-TB com resistência: “esquema padrão para TB-MDR/multidroga resistente” empírico – 2 meses Am(5 dias)ELZT/ 4 meses Am(3 dias)ELZT / 12 meses ELT (Amicacina, etambutol, pirazinamida, terizidona) – ajustar depois, SN, conforme cultura
• Prolongamento do esquema básico: + 3 meses de manutenção (RI) – HIV/AIDS, DM, Tb cavitáriabaciloscopia (+) após 2º mês, persistem poucos bacilos no 5º/6º mês, resposta clinica insatisfatória, monorresistência R ou H (isoniazida).

Acompanhamento

• Ideal: baciloscopia mensal
• Obrigatório: baciloscopia 2º, 4º e 6º mês
• Falência de tratamento: baciloscopia (+) ao final do tratamento; baciloscopia fortemente (+) nos primeiros 4 meses; baciloscopia (+) que negativa mas retorna após 4º mês por 2 meses consecutivos; conduta – esquema padrão da TB-MDR ou conforme cultura

Efeitos adversos

• Todos causam: intolerância gastrointestinal
• RIP: hepatotoxicidade
• Rifampicina: sd. gripal, alergia (NIA, asma), penias
• Isoniazida: neuropatia periférica, LES
• Pirazinamida: hiperuricemia, gota
• Etambutol: toxicidade ocular
• Aminoglicosídeo (amicacina): nefro/ototoxicidade
• Substituições: rifampicina (prolonga p/ 12 meses) ou isoniazida (prolonga p/ 9 meses) – estreptomicina (E); (R) EIPE 12 meses, (I) REPE 9 meses, (P) REI 6 meses, (E) RIP 6 meses
• Situações especiais: HIV – priorizar esquema anti-TB – TARV de escolha (TDF + 3TC + Efavirenz), se inibidores de protease necessário (troca rifampicina por rifabutina), TARV complexa (EIPE 12 meses); cirrose hepática – EEO (estrepto, etambutol, ofloxac) 12 meses

6 – CONTROLE DE CONTATOS

Contato: pessoa que convive com o paciente (casa, trabalho, escola, instituição de longa permanência)

• Anamnese + exame físico
• Sintomas? Escarro + Rx tórax – Tb doença? Esquema RIPE ou RIP
• Assintomático? Prova tuberculínica; PT >= 5mm – tratar infecção latente Tb; PT < 5mm repete PT em 8 semanas (viragem >= 10mm – tratar ILTB)
• Criança < 10 anos assintomática: prova tuberculínica + Rx tórax / Rx suspeito – calcular escore de pontos / Rx normal – PT >= 5mm tratar ILTB / PT >= 10mm, BCG há < 2 anos tratar ILTB / PT < 5mm repete PT em 8 semanas (viragem >= 10mm – tratar ILTB)
• Exceção à regra: indivíduo HIV+ contactante de paciente bacilífero – após afastar Tb doença, tratar ILTB independentemente de qualquer outro fator.
• Tratamento da ILTB: 270 doses de isoniazida tomadas entre 9 e 12 meses
• Conduta para recém-nascidos expostos: afastado “Tb doença”; não vacinar BCG; isoniazida por 3 meses (repetir PT após); PT >= 5 mm manter isoniazida por mais 3-6 meses; PT < 5 mm suspender isoniazida e vacinar BCG.