Cefaleias agudas e crônicas

Epidemiologia

• 96% das pessoas experimentarão em algum momento da vida
• predomínio no sexo feminino
• 40-60% cefaleia tensional, 10-15% migrânea (enxaqueca), 3-5% cefaleia crônica diária

Classificação (IHS)

• primárias (90%) x secundárias (incluindo causas psiquiátricas) – traumas, tumores, infecções, causas vasculares
• curta x longa duração – < ou > 4 horas
• episódica x crônica – > 15 dias/mês

Investigação

• História clínica: duração, caráter, intensidade, hábitos de vida, localização, tratamentos realizados, idade de início, comorbidades
• Exame físico: pressão arterial, fundo de olho, ATM, musculatura cervical e pericraniana, sinais meníngeos, pares cranianos e palpação da face
• Neuroimagem: sem indicação de teste rotineiro, indicação baseada na existência de “red flags”
• Red flags: início idade > 50 anos, início súbito, piora na frequência e na intensidade, de início recente em pacientes portadores de fatores de risco para infecção por HIV ou câncer, sinais de doenças sistêmicas como febre, rigidez de nuca, rash cutâneo, cefaleia + sintomas neurológicos focais ou papiledema, traumatismo craniano

Cefaleia crônica

• Não é diagnóstico. Acomete 3-5% da população mundial. Englobam cefaleias primárias com duração > 15 dias por mais de 3 meses.
• Tipos: migrânea, tensional, hemicraniana, cefaleia diária persistente

Cefaleia migrânea (enxaqueca)

3a. doença mais frequente e 7a. causa de incapacitação

Migrânea sem aura (65%): pelo menos 5 crises; crise de cefaleia durando entre 4-72h; pelo menos 2 características: unilateral, pulsátil, dor agravada ou impedindo atividade física rotineira; náuseas/vômitos e/ou fonofobia/fotofobia.

Aura (25%): conjunto de sintomas neurológicos completamente reversíveis; duração habitual de 5 minutos a 1 hora; dor tipo migrânea sem aura que inicia durante a aura ou a sucede em intervalo de até 60 minutos; sintomas visuais, sensitivos e fala. Causa fisiológica básica: depressão alastrante cortical.

Aura visual: fenômeno visual positivo – formações em zigue-zague ou círculos em crescendo / fenômeno visual negativo – perda parcial/total da visão, manchas negras (escotoma)

Aura mão-boca (sensitiva): formigamento/dormência em 1 lado do corpo, face ou língua

Fala: afasia temporária; fala arrastada; uso de palavra errada para expressar ideias; forma rara de aura: perda real de força muscular (enxaqueca hemiplégica)

Fases da migrânea: não confundir aura com pródromo; pródromo sinaliza crise iminente e pode ocorrer 48h antes da dor: bocejos, irritabilidade, alterações do humor; (1) pródromo (2) aura (3) dor (4) pósdromo.

Características da migrânea: unilateral em 60%; pulsátil/latejante; média a forte intensidade; náuseas e vômitos; fono/fotofobia; 4-72h duração.

Migrânea crônica: 1,5-2,5%; > 15 dias/mês por 3 meses, ao menos 8 dias com dor migranosa, sem abuso medicamentoso; causa frequente de referência a centros terciários; maior risco: ansiedade, transtornos do humor, abuso de analgésicos, sexo feminino, obesidade.

Tratamento: melhora na qualidade de vida; evitar cefaleia por abuso de analgésicos; crises recorrentes com aura prolongada ou perda de força (migrânea hemiplégica); evitar uso excessivo de medicações, medicações inefetivas, contraindicadas ou que causam efeito colateral.

Profilaxia: (A) betabloqueadores – propranolol 80-320mg, metoprolol 50-200mg, atenolol 25-200mg / anticonvulsivantes – topiramato 25-100mg, divalproato de sódio 300-2000mg / tricíclicos – amitriptilina (B) ISRS – venlafaxina 37,5-200mg / toxina botulínica (C) IECA – candesartan // modificação de estilo de vida: sono regular, exercícios físicos, reconhecer alimentos “triggers” // resposta 4-8 semanas // comorbidades: depressão – venlafaxina / TAB – ácido valproico / insônia – amitriptilina / obesidade – topiramato / HAS – betabloqueadores

Cefaleia tensional

• 80% das pessoas; impacto socioeconômico; dor bilateral, sem aura e sem acompanhantes, tipo pressão-pontada, exercício não agrava, sensibilidade da musculatura pericraniana, eventualmente pode ocorrer fono ou fotofobia
• cronicidade é mais rara de ocorrer, geralmente relacionada ao abuso de analgésicos
• overlap entre cefaleia tensional e migrânea: diário de dor
• Tratamento: amitriptilina 10-100mg, nortriptilina 25-75mg, imipramina 25-50mg; evitar ISRS e relaxantes musculares; técnicas de relaxamento, terapia comportamental, biofeedback, acupuntura

Cefaleia hemicraniana contínua

• forma mais rara; unilateral sem troca de lado; diária e contínua; dor moderada com exacerbações severas; ao menos 1: lacrimejamento, congestão nasal e ptose palpebral; tratamento com indometacina 2-5 dias.

Cefaleia diária persistente

• pouco responsiva às medidas; geralmente início pós-infecção viral; dor persistente; início preciso (red flag); contínua e com pouca melhora; não é incapacitante; pode haver características migranosas; ICHD define como tipo tensional
• descartar causas secundárias: ansiedade, estresse, depressão, fibromialgia, distúrbios do sono
• tratar conforme predomínio de migrânea ou tipo tensional

Cefaleia por abuso de analgésicos

• intensidade variável, habitualmente acordam com cefaleia e nucalgia; 3x mais frequente em mulheres, 2/3 decorrente de migrânea; uso de medicação contínua > 10/mês ou uso de combinação terapêutica > 15 dias/mês
• tratamento: interrupção abrupta das medicações analgésicas; desmame progressivo se uso de opioide; sintomas de rebote: naproxeno 500mg 2 semanas, ibuprofeno 500mg 8/8h 7 dias, prednisona 60mg 7 dias.

Cefaleia crônica

• quando encaminhar? necessidade de imagem; migrânea/tensional refratária ao manejo profilático por no mínimo 3 meses (2 classes de medicamentos para migrânea e tricíclicos para tipo tensional); cefaleias não características (nevralgia do trigêmeo, em salvas); red flags