Infecções congênitas

SÍNDROME STORCH

SÍFILIS CONGÊNITA

Introdução

• Definição: resultado da disseminação hematogênica do Treponema pallidum para o seu concepto, por via transplacentária.
• Treponema pallidum: descoberto em 1905.
• Alta mortalidade até o século XIX (cerca de 80%).
• Com a descoberta da penicilina, chegou-se a prever a erradicação da sífilis.
• No Brasil: doença de notificação compulsória desde dezembro de 1986.
• Elementos fundamentais: ações de diagnóstico e prevenção precisam ser reforçadas.

Transmissão Vertical

• Disseminação hematogênica (via transplacentária) do Treponema pallidum.
• A gestante infecta o concepto em qualquer fase gestacional e em qualquer fase da doença.
• Taxas de transmissão:
  • Fases 1ª e 2ª da doença materna: 70 a 100%
  • Fases tardias (latente tardia e terciária): 30%
• Aleitamento materno: não é contraindicado, apenas se houver lesões cutâneas secundárias próximas ao mamilo.
• Parto: possibilidade de transmissão direta se houver lesões no canal de parto.
• Em gestantes não-tratadas: 40% de aborto espontâneo ou natimorto
  • natimorto: > 22 semanas de gestação e peso >= 500 g
  • aborto: < 22 semanas de gestação e peso < 500 g
• Dificuldade no diagnóstico clínico: mais de 50% das crianças infectadas são assintomáticas ao nascimento

Manifestações Clínicas do RN

• Sífilis Congênita Precoce (< 2 anos)
  • Prematuridade
  • RCIU/PIG
  • Lesões viscerais: hepatomegalia/hepatite
  • Lesões cutaneomucosas: pênfigo palmoplantar, condiloma plano (perianal) e rinite serossanguinolenta
  • Lesões ósseas: periostite e/ou osteocondrite – pseudoparalisia de Parrot
  • Pneumonia alba: insuficiência respiratória
  • Alterações laboratoriais: anemia hemolítica com Coombs negativo, trombocitopenia e leucocitose ou leucopenia – bicitopenia ou pancitopenia
• Sífilis Congênita Tardia (> 2 anos)
  • Sequelas da periostite: fronte olímpica, tíbia em “lâmina de sabre”
  • Anormalidades dentárias: dentes de Hutchinson (incisivos medianos superiores deformados)
  • Face: nariz “em sela” (rinite promove destruição do septo), rágades periorais
  • Articulações de Clutton
  • Ceratite intersticial
  • Surdez neurológica

Diagnóstico

• Pesquisa direta do T. pallidum
  • Não é possível através de culturas
  • Pesquisa direta por avaliação microscópica:
    • O material deve ser colhido de lesões cutaneomucosas, biópsias, placenta ou cordão umbilical.
    • Treponemas móveis em campo escuro (difícil visualização).
    • Imunofluorescência direta para análise microscópica de tecidos (com sensibilidade e especificidade superiores à pesquisa em campo escuro).
• Testes Sorológicos
  • Principal forma de triagem e de diagnóstico
  • Testes não-treponêmicos
    • VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory) e  RPR (Rapid Plasma Reagin)
    • Elevada sensibilidade, com possibilidade de titulação (permite o acompanhamento do tratamento).
    • Resultado: considerado + a partir de 1:1
    • Desvantagens: resultados falso-positivos (reações cruzadas com outras infecções treponêmicas ou outras doenças, como LES e Hanseníase) e falso-negativos (efeito prozona)
    • Negativação com o tratamento
      • Sífilis primária: em 1 ano
  • • Sífilis secundária: em 2 anos
    • Na doença congênita: em alguns meses até 2 anos
  • Limitação dos testes sorológicos no lactente
    • Passagem transplacentária de Ac maternos (IgG)
    • Títulos na criança > títulos maternos: suspeita de sífilis congênita
    • Quando os anticorpos são maternos: VDRL começa a diminuir após os 3 meses e negativo após os 6 meses.
• Estudo do LCR
  • frequência elevada de neurossífilis antes do advento da penicilina
  • celularidade, proteínas e VDRL (diagnóstico de certeza de neurossífilis)
  • RN: pleocitose > 25 leucócitos/mm³ e proteínas > 150 mg/dL
  • Crianças com idade > 28 dias: pleocitose > 5 leucócitos/mm³ e proteínas > 40 mg/dL
• Estudos de imagem
  • Rx de ossos longos: periostite e osteocondrite
  • pseudo-paralisia de Parrot: muita dor; criança chora nos braços dos pais e melhora em repouso

Manejo Clínico da Sífilis Congênita (MS)

• Medidas de Controle
  • Oferecer pré-natal adequado e com início precoce;
  • Realização de teste não-treponêmico;
  • Instituir tratamento e seguimento adequados da gestante e do parceiro;
  • Documentar sorologias na caderneta da gestante;
  • Notificação compulsória.
• Antes da Gravidez
  • Objetivo: diagnóstico precoce da sífilis em mulheres em idade reprodutiva e em seu parceiro
  • Tratamento da sífilis de acordo com a fase da doença
    • Sífilis primária (com cancro duro, indolor e que geralmente passa despercebido na mulher):
      • penicilina G benzatina 2,4 milhões UI/IM em dose única;
    • Sífilis secundária (com lesões cutaneomucosas generalizadas e poliadenopatia) ou latente recente (< 1 ano de evolução):
      • penicilina G benzatina 4,8 milhões UI/IM em 2 doses (intervalo de uma semana entre elas);
    • Sífilis terciária (lesões cutaneomucosas e alterações neurológicas, cardiovasculares e osteoarticulares), latente tardia (com > 1 ano de evolução) ou com duração ignorada:
      • penicilina G benzatina 7,2 milhões UI/IM em 3 doses (intervalo de uma semana entre elas).
  • Orientações gerais durante o tratamento específico: a elevação de títulos justifica um novo tratamento.
• Durante a Gravidez
  • Assistência pré-natal adequada:
    • Realização do VDRL na 1ª consulta do pré-natal (idealmente, no 1º trimestre da gestação);
    • 2º teste no início do 3º trimestre (em torno da 28ª semana);
    • Em caso de ausência de teste confirmatório (treponêmico), considerar para o diagnóstico de sífilis as gestantes com VDRL reagente, em qualquer titulação, desde que não tratadas anteriormente de forma adequada.
  • Objetivo: tratamento imediato dos casos diagnosticados em gestantes e seus parceiros
  • Gestantes alérgicas à penicilina: dessensibilização + penicilina OU eritromicina
  • Tratamento da gestante
    • Sífilis primária (com cancro duro, indolor e que geralmente passa despercebido na mulher):
      • penicilina G benzatina 2,4 milhões UI/IM em dose única + VDRL mensal;
    • Sífilis secundária (com lesões cutaneomucosas generalizadas e poliadenopatia) ou latente recente (< 1 ano de evolução):
      • penicilina G benzatina 4,8 milhões UI/IM em 2 doses (intervalo de uma semana entre elas) + VDRL mensal;
    • Sífilis terciária (lesões cutaneomucosas e alterações neurológicas, cardiovasculares e osteoarticulares), latente tardia (com > 1 ano de evolução) ou com duração ignorada:
      • penicilina G benzatina 7,2 milhões UI/IM em 3 doses (intervalo de uma semana entre elas) + VDRL mensal.
  • Tratamento adequado para sífilis materna
    • Tratamento completo, adequado ao estágio da doença, feito com penicilina;
    • Tratamento finalizado pelo menos 30 dias antes do parto;
    • Parceiro devidamente tratado.
  • Tratamento inadequado para sífilis materna
    • Uso de medicamento que não seja a penicilina;
    • Tratamento incompleto;
    • Instituição de tratamento < 30 dias antes do parto;
    • Tratamento não documentado;
    • Ausência de queda dos títulos;
    • Parceiro não tratado ou sem informação disponível.
  • Gestante com sífilis secundária: 1ª dose do tratamento deve ser no ambiente hospitalar – reação de Jarisch-Herxheimer (RJH) pode levar a morte fetal
  • Oferecer teste anti-HIV para gestante com sífilis
• Manejo do Recém-Nascido
  • Exame do RN
    • VDRL (não utilizar sangue do cordão umbilical);
    • Radiografia de ossos longos;
    • Punção lombar;
    • Hemograma completo;
    • Outros exames laboratoriais de acordo com o quadro clínico.
  • No período neonatal
    • Nos RNs de mãe com sífilis NÃO ou inadequadamente tratada
      • Independentemente do resultado do VDRL do RN, realizar:
        • hemograma;
        • radiografia de ossos longos;
        • punção lombar.
      • A1: alterações clínicas e/ou sorológicas e/ou radiológicas e/ou hematológicas: tratar com penicilina G cristalina ou penicilina G procaína por 10 dias.
      • A2: alteração liquórica: penicilina G cristalina por 10 dias.
      • A3: se não houver alterações clínicas, radiológicas, hematológicas e/ou liquóricas e a sorologia for negativa: penicilina G benzatina por via IM – dose única + acompanhamento obrigatório
        • sendo impossível garantir o acompanhamento, o RN deverá ser tratado com penicilina G cristalina ou penicilina G procaína por 10 dias
    • Nos RNs de mães adequadamente tratadas
      • Realizar VDRL.
      • Quando reagente com titulação maior do que a materna, e/ou na presença de alterações clínicas, realizar:
        • hemograma;
        • Rx de ossos longos;
        • análise do LCR.
      • B1: alterações clínicas e/ou sorológicas e/ou radiológicas e/ou hematológicas: tratar com penicilina G cristalina ou penicilina G procaína por 10 dias
      • B2: alteração liquórica: penicilina G cristalina por 10 dias
      • C2: se for assintomático e tiver o VDRL reagente com título igual ou menor que o materno, acompanhar clinicamente.
        • Na impossibilidade do seguimento clínico, investigar e tratar com penicilina G cristalina ou penicilina G procaína por 10 dias.
      • C1: RN assintomático e VDRL não reagente: seguimento clínico-laboratorial.
        • Na impossibilidade de garantir o seguimento: penicilina G benzatina.
  • Após o Período Neonatal (> 28 dias de vida)
    • Investigação clínica e sorológica sugestivos.
    • Se confirmar: proceder o tratamento conforme preconizado, observando-se o intervalo das aplicações que, para a penicilina G cristalina, deve ser de 4 em 4 horas, e para a penicilina G procaína, de 12 em 12 horas.
  • Seguimento
    • Consultas ambulatoriais: mensais até o 6º mês de vida e bimensais do 6º ao 12º mês.
    • VDRL com 1 mês, 3, 6, 12 e 18 meses de idade.
      • Interromper o seguimento com dois exames consecutivos de VDRL negativos.
    • Realizar TPHA ou FTA-Abs para sífilis após os 18 meses de idade (confirmação do caso).
    • LCR alterado: reavaliação liquórica a cada 6 meses.
    • Manifestações clínicas: repetir sorologia mesmo que não esteja no momento previsto.
    • Acompanhamento oftalmológico, neurológico e audiológico semestral por dois anos.
    • Crianças tratadas de forma inadequada, na dose e/ou tempo do tratamento preconizado, deve-se convocar a criança para reavaliação clínico-laboratorial, e reiniciar o tratamento da criança, obedecendo aos esquemas anteriormente descritos.

Biossegurança

• Precauções padrão de contato por até 24h após o início do tratamento

Nota Informativa: ausência global da matéria-prima da penicilina (2015)

• Recomenda o uso exclusivo da penicilina G benzatina para gestantes com sífilis e da penicilina cristalina apenas para crianças com sífilis congênita.
• Tratamentos alternativos:
  • Neurossífilis: ceftriaxona: 2g IV ou IM uma vez ao dia, por 10 a 14 dias;
  • Sífilis congênita, na indisponibilidade de penicilina cristalina, penicilina G benzatina e penicilina G procaína, constitui-se opção terapêutica: ceftriaxona: 25 a 50mg/kg por peso, uma vez ao dia, IV ou IM, por 10 a 14 dias.

2. TOXOPLASMOSE CONGÊNITA

3. RUBÉOLA CONGÊNITA

4. CITOMEGALOVIROSE CONGÊNITA

• família herpes vírus
• causa mais comum de infecção congênita
• doença de inclusão citomegálica (congênita)
• adultos: Sd. mononucleose-like

Fontes de transmissão

• saliva
• leite materno
• secreções vaginais
• urina
• sêmen
• fezes
• sangue (> transfusão de leucócitos)

Epidemiologia

• 90 % assintomáticos: com perda auditiva neurossensorial em 7% dos casos
• 5% doença de inclusão citomegálica grave
• 5% doença leve a moderada

Doença citomegálica

• RCIU
• prematuridade
• hepatoesplenomegalia
• icterícia
• trombocitopenia
• microcefalia
• calcificações intracranianas (periventriculares)

Problemas neurológicos

• surdez neurossensorial
• coriorretinite
• aumento das proteínas no líquor

Infecção perinatal

• Transmissão:
  • secreções cervico-vaginais: 6 a 12%
  • leite materno: 50%
• maioria é assintomática
  • prematuros (< 1500g) maior chance de apresentar a doença

Diagnóstico

• cultura ou PCR: urina e saliva
• sorologia: IgG, IgM (pouco sensível e pouco específica)

Tratamento

• Ganciclovir
• Foscarnet

5. HERPES SIMPLES CONGÊNITO

• HSV1: infecta pele e mucosa acima da cintura
• HSV2: infecção de genitália e do neonato

Transmissão

• maioria: HSV2
• 85%: predomina a transmissão durante o parto (perinatal)
• 5%: transmissão intra-útero
• 10%: pós-parto
• infecção materna primária: Tx de transmissão de 33-50%
• doença materna recorrente: Tx de transmissão de 1-3%

Manifestações clínicas

• infecção de pele, olho e boca: 5-6 dias após o parto
  • lesão característica: vesículas e úlceras de pele (30 a 43% dos RN)
  • atenção para: pústulas-vesículas e ceratoconjuntivite
  • 70% das infecções localizadas não tratadas evoluem para doença do SNC ou disseminada
• infecção do SNC: 8-12 dias após o parto
  • letargia
  • tônus muscular reduzido
  • convulsões
• infecção disseminada: 5-6 dias após o parto

Diagnóstico

• quadro clínico
• isolamento do vírus
• sorologia específica
• demonstração em material de biópsia ou LCR
• Meningoencefalite
  • PCR do líquor
  • líquor: hemácias, pleocitose (linfócitos), aumento da proteína e glicose normal
  • EEG e RNM: lesão temporal

Tratamento

• Aciclovir (14-21 dias)

Prevenção

• manejo obstétrico da gestante com HSV genital: lesões primárias ou recorrentes no início do trabalho de parto: cesárea