Sangramentos da primeira metade da gestação

Gravidez ectópica

• Definição: qualquer gravidez que ocorra com a implantação do blastocisto em locais que não na mucosa endometrial é dita ectópica. O local mais comum de sua ocorrência é na tuba uterina. É uma importante causa de morte em gestantes.
• Fatores de risco:• Cirurgia tubária prévia;• LT prévia;• Ectopia prévia;• Exposição a hormônios anti-abortos (reprodução assistida);• Uso de DIU (em especial o não hormonal);• Doença tubária prévia;

O risco moderado está atribuído aos fatores:

• Infertilidade;• Infecções genitais;• Múltiplos parceiros;

Baixo risco é atribuído à/ao:• Tabagismo;• Uso de ducha genital;• Cirurgia pélvica prévia;• Início precoce da vida sexual (<18anos);

Ou seja, os fatores que envolvem risco para gravidez ectópica envolvem, por exemplo, fatores mecânicos que dificultam ou impedem a passagem do óvulo pela tuba à luz do útero. Podem ocorrer por menor/estreitamento da luz na tuba, por menor movimento ciliar, por hipoplasia, por óstios adicionais ou por divertículos tubários, etc.

Fatores funcionais da tuba que retardam a passagem do óvulo, como menor movimento ciliar, também podem resultar em risco para gravidez ectópica. Do mesmo modo, fatores iatrogênicos podem estar associados, como nos casos de reprodução assistida por problemas inerentes ao blastocisto, às condições do sistema reprodutor feminino ou à própria manipulação do zigoto.

Quando uma gravidez ectópica torna-se calcificada, chama-se litopédio.

3. Quadro clínico

O quadro clínico de uma gravidez ectópica depende se está rota ou não. Ambas podem ter resultados falso-negativos no teste de hCG urinário devido ao menor nível de expressão pelo trofoblasto.

Na gravidez ectópica íntegra tem-se:

• Conhecimento ou não da gravidez;

• Sangramento eventual (spotting);

• Dor pélvica de evolução lenta, em cólica;

Na gravidez ectópica rota tem-se:

• Massa amolecida em anexo uterino;

• Sinal de irritação diafragmática, com irradiação para ombro e/ou pescoço;

Os sinais clínicos de uma gravidez ectópica rota compreendem:

• Na inspeção, nota-se umbigo hipercromado (sinal de Cullen);

• À palpação, tem-se Bloomberg positivo, com resistência da parede abdominal;

• Massa palpável no hipogastro;

• Com o espéculo pode-se visualizar sangramento uterino discreto;

• Ao toque, o fundo de saco é doloroso e abaulado;

4. Diagnóstico

O diagnóstico pode ser feito por meio de USG, videolaparoscopia, dosagem de beta-hCG e pelo eritrograma.

5. Tratamento

A conduta para o tratamento é cirurgica ou clínica (uso de Metotrexate). Cirurgicamente deve-se considerar o desejo da mulher de ter ou não filhos, o risco de choque, a condição hemodinâmica da paciente, o beta-hCG deve ser <3.500 UI/L, deve-se garantir a não existencia de outra gravidez, etc .

Incompetência istmo-cervical

• Responsável por 10-20% dos abortamentos de repetição.
• Fatores de risco: causas traumáticas (dilatação, curetagem, laceração cervical pós-parto), amputação ou conização do colo uterino, congênita (alteração do colágeno ou exposição intrauterina ao dietilestilbestrol).
• Diagnóstico clínico: história de 2 ou mais perdas no segundo trimestre, cada vez mais precoces, com dilatação indolor, protusão das membranas ovulares e expulsão de feto vivo e morfologicamente normal.
• Diagnóstico USG: paciente com história clínica + colo curto, forma afunilada e protusão das membranas através do canal cervical (tardio).
• Tratamento: cerclagem 12-16 semanas; técnica de McDonald (sutura em bolsa no colo com fio não-absorvível) – retirar com 37 semanas ou em qualquer momento se trabalho de parto prematuro não inibível, RPMO, corioamnionite e óbito fetal; outras técnicas – Shirodkar, Aquino-Salles, abdominal; principais contraindicações à cerclagem – malformações fetais incompatíveis com a vida, infecção cervical ou vaginal purulenta, RPMO, atividade uterina refratária aos uterolíticos, dilatação do colo > 4cm, membranas protusas (contraindicação relativa).