Desnutrição energético-proteica e distúrbios carenciais

Etiologia

• primária
• secundária (a outra doença)

Fisiopatologia

• tubo digestivo: atrofia das vilosidades  ->  má digestão, diarreia
• fígado: esteatose -> diminuição das proteínas, edema, hipoglicemia
• músculos: perda de massa -> magreza, miocardiopatia
• sistema imune: atrofia de timo e linfonodos -> infecções
• metabolismo: bomba de Na e K alterada -> hiponatremia, Na no LIC
• rim: diminuição da TFG -> intolerância ao sódio e líquidos

Diagnóstico

Antropometria

• avaliação das dimensões físicas e da composição global do corpo humano
• Gráficos do National Center for Health Statistics (NCHS): ultravalorização da alimentação artificial
• percentil
• 3 índices mais usados: peso/idade, estatura/idade e peso/estatura
• Ministério da Saúde: incorporação das curvas de crescimento da Organização Mundial de Saúde de 2006 e 2007 no SISVAN (Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional)

Classificações de Desnutrição

Classificação de Gomez

• preconizada para < 2 anos
• baseia-se em peso/idade: (peso/peso ideal para idade) x 100
  • 91-110%: eutrofia
  • 76-90%: desnutrição leve ou 1º grau
  • 61-75%: desnutrição moderada ou 2º grau
  • <= 60%: desnutrição grave ou 3º grau
  • edemaciado diminui um grau

Classificação de Waterloo

• preconizada de 2 a 10 anos
• baseia-se em estatura/idade e peso/estatura
  • E/I > 95% e P/E > 90%: normal
  • E/I > 95% e P/E < 90%: emagrecido (desnutrição aguda)
  • E/I < 95% e P/E > 90%: nanismo
  • E/I < 95% e P/E < 90%: emaciação + nanismo (desnutrição crônica)

Classificação da OMS

• baseia-se em z escore
  • moderada: E/I z score: – 2 -> – 3 e P/E z score: – 2 -> – 3
  • grave: E/I z score: < – 3 e P/E z score: < – 3

Classificação do Ministério da Saúde

• interpretação das curvas de crescimento
• baseia-se em percentil (peso/idade)
  • acima do percentil 97: sobrepeso (z = +2)
  • entre os percentis 97 e 3 (z = -2): normalidade
  • entre os percentis 10 e 3 (em queda): risco nutricional
  • entre os percentis 3 e 0,1 (z = -3): peso baixo (desnutrido moderado)
  • abaixo do percentil 0,1: peso muito baixo (desnutrido grave)

Formas graves de desnutrição

Marasmo

• mais comum < 18 meses
• carência global de calorias
• Quadro clínico:
  • ausência de edema
  • ausência de panículo adiposo
  • perda da bola de Bichat: fácies senil
  • faminto
  • inquieto, choro forte e contínuo, irritado

Kwashiorkor

• “doença do filho mais velho quando nasce o segundo”
• mais comum após os 2 anos
• déficit proteico
• Principal característica clínica: edema
• Quadro clínico:
  • lesões de pele
  • apática, não ri, pouco chora
  • baixa tolerância ao frio e ao calor
  • dentes em condições boas
  • alterações dos cabelos
  • sinal da bandeira: faixa no cabelo
  • hepatomegalia: esteatose
  • grande emagrecimento: inspeção do tórax
• Alterações laboratoriais: hipoalbuminemia, anemia e hipocalemia

Classificação de McLaren

Achados:

• Edema (3)
• Alteração de pele (2)
• Edema e alteração de pele (6)
• Alteração do cabelo (1)
• Hepatomegalia (1)

Albumina:

• > 3,5: 0
• 3,0 a 3,4: 1
• 2,5 a 2,9: 2
• 2,0 a 2,4: 3
• 1,5 a 1,9: 4
• …
• 0 a 0,4: 7

Resultado:

• marasmo: 0 a 3 pontos
• marasmo/kwashiorkor: 4 a 8 pontos
• kwashiorkor: 9 a 15 pontos

Tratamento (trifásico)

Fase 1: fase de estabilização (1ª semana)

• corrigir alterações hidroeletrolíticas
• tratar infecções
• iniciar a alimentação (80 kcal a 100 kcal/kg/dia)

Riscos do tratamento

• reidratação inadequada: falência cardíaca
• não reconhecimento de infecções
• não tratamento da hipoglicemia e da hipotermia

Fase 2: reabilitação (2ª a 6ª semana)

• alimentação intensiva (150 a 220 kcal/kg)

Fase 3: fase de acompanhamento (7ª a 26ª semana)

• após a alta, acompanhar semanalmente

Síndrome de recuperação nutricional

• aparecimento: 20 a 40 dias após o início do tratamento
• regride espontaneamente após 2-3 meses
• Quadro clínico:
  • hepatomegalia
  • distensão abdominal
  • ascite
  • rede venosa colateral
  • pele úmida: sudorese
  • hipertricose
  • cabelos: pelo de rato
  • telangectasias
  • fácies de lua cheia (cortisol)
• Laboratório: hipergamaglobulinemia e eosinofilia