Assistência pré-concepcional e pré-natal

A. CONFIRMAÇÃO DA GRAVIDEZ

Diagnóstico Clínico

• Primeiro indício de gravidez em mulher eumenorreica com vida sexual ativa é a amenorréia.
• Sintomatologia inicial: polaciúria, sonolência, náuseas, vômitos, azia, aumento da sensibilidade das mamas.
• Exame clínico recurso propedêutico fundamental
• Gestação inicial achados:
  • –consistência amolecida do colo
  • –consistência elástico-pastosa do corpo uterino
  • –assimetria do fundo do útero (sinal de Piskacek)‏
  • –abaulamento dos fundos de sacos laterais (sinal de Noble Budin)‏
• Diagnóstico de certeza é sempre de origem fetal
  1. provas hormonais
  2. identificação do produto conceptual ( BCF , MF, USG)‏
• Ausculta do BCF confirma o diagnóstico de gravidez e presença de feto vivo.
• É constatado a partir da 12º semana com sonar Doppler e a partir a 17º semana com o estetoscópio de Pinard.
• Os movimentos fetais podem ser percebidos palpando-se o abdome da gestante após 20º de gravidez.

Diagnóstico Laboratorial

• Identificação da fração beta da HCG, produzida pelas células trofoblásticas que é detectada após a implantação do blastocisto no endométrio 6º a 8º dia após a concepção
• Duplica os níveis plasmáticos +/- a cada 2 dias
• Entre o 60º e 90º  dia de gravidez atinge 160.000 a 200.000 mUI/ml.
• No 2º trimestre diminui para 10.000mUI/ml. Para sofrer discreta elevação no terceiro trimestre.
• Métodos Laboratoriais
  • Imunológico: inibição da aglutinação – lâmina e tubo
  • Imunofluorométrico: > 50mUI/ml positividade de 04 a 05 dias antes do atraso menstrual
  • Radioimunoensaio: Ac marcado com radioisótopo para sub-unidade Beta. Sensibilidade de 2 mUI/ml (17 horas após a nidação)‏
  • Radiorreceptorensaio: reação HCG mais receptor da membrana plasmática de corpo lúteo bovino. Sensibilidade de 200 UI/ml.

Diagnóstico Ultrassonográfico

• Ultrassonografia pélvica identifica o saco gestacional 05 a 06 semanas após DUM.
• BCF acima de 07 semanas e MF acima de 08 semanas
• Ultrassonografia transvaginal pode identificar o saco gestacional após o 1º dia de atraso menstrual BCF após 49 dias da DUM
• –saco gestacional + ou – 2mm e Beta HCG = 300 UI /ml

Diagnóstico Radiológico

• Identifica o esqueleto fetal acima de 20 semanas de gestação. Devido ao risco de lesão da gônada fetal e aparecimento de leucemia na infância constitui um método abandonado.

B. PRÉ-NATAL

• “Na Suécia é permitido às parteiras assistir partos, praticar e suturar episiotomias e, inclusive, realizar vácuo-extrações fetais. Entretanto não lhes é permitido fazer o pré-natal, pois carecem da condição de qualidade para identificar patologias subclínicas e recomendar seu devido encaminhamento especializado.” Prof. Bussâmara Neme

Objetivos do Pré-Natal

• Acompanhar” a mulher grávida com o objetivo de termos ao final da gestação, uma mãe saudável com filho também  hígido, ou seja assegurar um desenvolvimento adequado da gestação.
• Controle rigoroso de terapêuticas para evitar iatrogenia;
• Prevenção de mal formações;
• Identificar crescimento restrito ou aumentado;
• Prevenção do abortamento, parto prematuro e do óbito perinatal;
• Diagnosticar e dar assistência a incompatibilidade sanguínea fetomaterna;
• Prevenção das DST;
• Prover terapêutica intraútero de patologias fetais;
• Avaliar maturidade e vitalidade fetais.
• Identificar patologias e prover terapêutica;
• Garantir o estado geral da gestante até melhorá-lo;
• Prevenir doenças específicas da gestação;
• Orientar hábitos de vida adequados à gestação;
• Propiciar adaptação do organismo materno;
• Prover assistência psicológica;
• Favorecer o preparo psicológico para o parto;
• Orientar a gestante sobre puericultura neonatal.

Pressupostos do Pré-Natal

•  época do início do pré-natal (ideal consulta pré-concepcional).
• número de consultas variável se baixo risco ou alto risco
• profissional motivado
• gestante motivada
• direcionamento das consultas e orientações (medidas educativas , preventivas e terapêuticas )‏
• identificação e prevenção de intercorrências clinicas, obstétricas, ginecológicas e cirúrgicas.

C. CONSULTA PRÉ-NATAL

Roteiro da Consulta

• anamnese (não menosprezar qualquer queixa)‏
• exame físico (não deve ser negligenciado)‏
• solicitação de exames subsidiários
• orientações gerais

Anamnese

• Queixa e duração, antecedentes familiares, antecedentes pessoais. Hábitos , ISDA
• Anamnese obstétrica atual – sangramento esporádicos, sangramento cíclicos, processos infecciosos, medicamentos.
• Anamnese obstétrica pregressa – nº de partos, evolução das gestações, complicações, tipos de partos, condições dos RN.
• Cálculo provável do parto – regra de Nägele (prevê duração de 280 dias para gestação em pacientes ciclos regulares)‏
• –Cálculo soma o 7 ao 1º dia da última menstruação e subtrai-se 03 do mês
• A idade gestacional deve ser expressa em semanas

Exame Físico

•  Eastman e Jackson (1968) importância do ganho ponderal e do peso pré-gravídico na diminuição da morbi-mortalidade perinatal.
•   Riscos maternos e fetais quando o aumento ponderal era inferior a 5.300g.
• Correlação peso /altura índice de massa corpórea IMC = Peso / Alt2.
• –Baixo Peso IMC menor que 20
• –Eutrófica IMC entre 20 e 25
• –Sobrepeso IMC entre 25 e 30
• –Gravemente obesa IMC maior que 30
• Aumento ponderal desejável:
• 6Kg + 5% peso inicial
• Avaliação dos mucosas, edema, varizes, pressão arterial, pulso, aumento da glândula tiróide, ausculta cardíaca e pulmonar.
  • Exame ginecológico inspeção dos órgãos genitais externos, especular e toque
  • “Vaginofobia”= Rezende

Periodicidade das Consultas

• primeira consulta o mais precocemente possível.
• Retorno em 02 semanas para avaliar exames.
• Após avaliação dos exames retornos a cada 04 semanas até a 32º semana de gestação.
• Da 32º a 36º retorno a cada 02 semanas
• da 36º até o parto retornos a cada 07 dias.

Rotina de exame físico nas condutas  subsequentes:

• Pressão arterial
• Variação ponderal
• Edema patológico (mãos e face)‏
• altura uterina
• presença de sangramento genital
• perda de líquido
• sintomas de ITU
• contratilidade uterina
• exame vaginal que no final da gestação fornece informações importantes

D. EXAMES LABORATORIAIS

• Auxiliam na definição do diagnóstico, completando a propedêutica clínica
• São considerados essenciais os seguintes exames: hemograma, tipagem sangüínea e fator Rh, urina I e urocultura, sorologia para sifilis, glicemia de jejum, protoparasitológico e colpocitologia oncológica, anti-HIV, HBsAg, sorologia para toxoplasmose.
• Prova de falcização
• Alguns exames são importantes em função do tipo de serviço onde se presta assistência pré natal (programa de saúde, recursos laboratoriais, financeiros etc).
• Sorologias para rubéola, toxoplasmose, HIV, hepatite B e Chagas.
• Exames especiais acido úrico, uréia, creatinina , proteinúria de 24 hs em pacientes hipertensas. Dosagem de ferro sérico, ferritina, prova de falcização, eletroforese de hemoglobina em casos de anemia. FAN, anticorpos antifosfolípides em casos de L.E.S., etc

Primeiro Trimestre

• Hemograma
• Grupo sanguíneo e fator RH
• VDRL
• Anti HIV
• Toxoplasmose IGG – IGM
• Glicemia de jejum
• HBsAg, TSH(?)
• Urina I e urocultura
• Citopatológico do colo uterino
• Ultrassonografia
• Falcização
• HCV

Segundo Trimestre

• Hemograma
• Glicemia de jejum
• TTGO (75g)
• Coombs Indireto (quando necessário)‏
• Urina I e urocultura
• Ultrassom

Terceiro Trimestre

• Hemograma
• Glicemia de jejum
• VDRL
• Anti HIV
• Coombs Indireto (se necessário)‏
• Toxoplasmose (se necessário)‏
• Urina I e urocultura
• Pesquisa de Estreptococos do grupo B
• Toda gestante deve ser submetida à coleta de material vaginal e retal para rastreamento da colonização por estreptococo do grupo B entre 35 e 37 semanas.As pacientes cujas culturas forem positivas devem ser tratadas com antibiótico venoso (penicilina ou clindamicina) durante o trabalho de parto e nos casos de rotura das membranas.

E. ULTRASSONOGRAFIA

• Hoje é quase unanimidade se considerar como exame de rotina no pré natal
• Benefícios aferir idade gestacional, diagnóstico precoce de gestação múltiplas, diagnóstico de mal formações de placenta prévia assintomática etc.
• Épocas recomendadas entre 10º e 13º semana , na 20º semana e entre 34º e 37º semana
• Se houver possibilidade de um único exame que seja na 20º semana

F. ORIENTAÇÕES GERAIS

• Esclarecer sobre os sintomas mais comuns
• Atividade sexual
• Esportes
• Dirigir automóvel
• Atividades domésticas e profissionais
• Uso de saunas
• Exposição prolongada ao sol
• Vestuário, uso de cintas, tipos de calçados, meias elásticas
• Recursos do hospital
  • –serviço de pronto atendimento
  • –Anestesia
  • –tipos de parto
  • –Aleitamento
  • –grupos de gestantes etc.

Identificação do Risco Obstétrico

• A gravidez de alto risco é aquela na qual mãe e feto, ou ambos, apresentam chances aumentadas de morte ou morbidade
• Para se fazer o prognóstico materno e perinatal é preciso identificar os fatores capazes de aumentar a morbidade e agir sobre eles precocemente
• Há varios índices para identificação de risco, porém nenhum suficientemente simples e abrangente, portanto o melhor é listar-se os vários fatores capazes de caracterizar uma gravidez como sendo de risco elevado, entre eles os de ordens sócio-econômica, demográfica e médica.
• Pobreza, baixo nível sócio-econômico, desnutrição, promiscuidade, idade materna menor de 16 anos e maior de 35 anos.
• Peso materno excessivo, ganho ponderal
• Perdas fetais-aborto espontâneo, prenhez ectopica, natimorto, neomorto
  • antecedentes de parto prematuro
  • antecedentes de macrossomia
  • Grande multiparidade
  • intercorrências clínicas:
• –cardiopatias, pneumopatias, diabetes mellitus, tiroidopatias, HAC, netropatias, hemopatias, neuropatias, doenças do colágeno

outros fatores gravidez atual

–assistência pré natal insuficiente ou ausente

–sangramento genital( pp,dpp, rotura uterina) 2ª metade

–gemelidade

–DHEG

–Rotura prematura de membranas

–RCIU

–Isoimunização RH

–Gravidez prolongada

hábitos: fumo, álcool, tóxicos

Ações complementares – atendimento em saúde pública

• Referência para atendimento odontológico
• Referência para vacinação antitetânica, quando a gestante não estiver imunizada
• Referência para serviços especializados na mesma unidade ou unidade de maior complexidade, quando indicado.
  • Avaliação do risco socioeconômico:
• –grau de instrução,–profissão/ocupação,–situação conjugal,–nº e idade dos dependentes (avaliar sobrecarga do trabalho doméstico),–renda familiar per capita,–pessoas da família que participam da força de trabalho,–condições da moradia (tipo, nº de cômodos),–condições de saneamento (água, esgoto, coleta de lixo)‏
• Orientação dietética

– + ou – 2400 kCal/dia distribuídas em 6 refeições

–ganho ponderal  na gravidez em paciente eutrófica 8 a 12kg

• suplementação vitamínico mineral recomendada após a 20 º semana
• vacinação antitetânica validade 10 anos, gestante reforço a cada 5 anos

–1ª,  2ª 60 dias, reforço após 6 meses.

• Vacinação para Hepatite B
• Vacina DTPa (26ª a 36ª semana) dT
• Vacinação para Influenza

Aconselhamento genético pré-natal