Pancreatite aguda e crônica

Anatomia e fisiologia do pâncreas

Pancreatite aguda

• Definição (Classificação de Atlanta/1992): processo inflamatório agudo do pâncreas com envolvimento variável de tecidos regionais ou sistemas orgânicos remotos associado a aumento do nível das enzimas pancreáticas no sangue e/ou urina.

Etiologia

• Principais: colelitíase e álcool
  • Colelitíase: 20% de coledocolitíase, 90% eliminação de cálculo nas fezes e microlitíase
  • Álcool: destilados e vinhos, após 6 anos de uso e alterações nas células acinares, esf. Oddi
• Outros: hiperlipidemia (amilase normal), hipercalcemia, trauma (iatrogênicos ou não), obstrução pancreática (tumores, malformações), drogas (corticoides, setróg, azatioprina, diuréticos, etc.), infecções virais, venenos e pancreatite familiar
• Causas: biliar (30-60%), alcoólica.

Fisiopatologia

• Ativação e liberação de enzimas
• Autodigestão pancreática

Quadro clínico

• Dor aguda epigástrica
• Náuseas e vômitos
• Elevação da amilase e/ou lipase (> 3x valor normal)
• Forma leve: dor epigástrica, náuseas e vômitos
• Formas graves: dor abdominal pancreática, vômito, SIRS (febre, taquicardia, taquipneia), sintomas e sinais hemorrágicos (Grey-Turner, Fox, Cullen, etc.)

Se suspeita de pancreatite aguda, perguntar ABCDE:

• Antecedentes familiares: história familiar de pancreatite aguda?
• Bebidas alcoólicas: fez consumo de bebida alcoólica nas últimas horas?
• Cólica biliar pregressa: houve cólica biliar pregressa?
• Drogas e medicamentos: faz uso de drogas e/ou medicamentos?
• Exposição: houve exposição a causas virais ou sintomas prodrômicos?

Diagnóstico

• Laboratório Inespecífico
• Diagnóstico Diferencial
• Confirmação Diagnóstica
• Critérios Diagnósticos: 2 dos 3 abaixo:1) dor abdominal fortemente sugestiva de pancreatite aguda;2) amilase ou lipase séricas pelo menos 3 vezes maiores que o limite superior da normalidade;3) achados característicos de pancreatite aguda à ultrassonografia ou, preferencialmente, à TC com contraste, considerado melhor método de imagem.
• Diagnóstico (2/3): clínica – dor abdominal típica + náusea e vômitos / laboratório – amilase e lipase (> 3x) / imagem – TC com contraste

Critérios de Gravidade

• Reconhecimento da pancreatite como um processo dinâmico com dois picos distintos de mortalidade:
• Fase inicial (primeira semana): gravidade relacionada à resposta inflamatória e insuficiência orgânica, não necessariamente à área de necrose;
  • Sinais de SIRS
  • Sinais de insuficiência orgânica
  • Pouca importância para alterações morfológicas
  • Classificação por parâmetros clínicos
  • Pancreatite aguda não-grave: ausência de insuficiência orgânica ou insuficiência que não ultrapasse 48h;
  • Pancreatite aguda grave: insuficiência orgânica ou que ultrapassa 48h ou dura 3 dias consecutivos
• 2-6 semanas: resolução, estabilização ou piora relacionadas à extensão da necrose e à presença de infecção.
• Gravidade: Ranson >= 3 Apache II >= 8 PCR > 150 ng/mL  Atlanta leve: sem falência orgânica ou complicações / moderadamente grave: falência orgânica transitória ou complicação local / grave: falência orgânica persistente

Prognóstico

• Critérios Clínicos-Laboratoriais
• Demais Critérios e Escores

Tratamento

• Tratamento da Forma Leve
• Tratamento Clínico da Forma Grave
• Tratamento Cirúrgico da Forma Grave
• Tratamento: leve – dieta zero, analgesia, suporte / grave – CTI – suporte intensivo, nutrição, CPRE? (suspeita de colangite ou icterícia progressiva)

Complicações

• Edematosa: <= 4 semanas – coleção fluida aguda peripancreática; > 4 semanas – pseudocisto.
• Necrosante: <= 4 semanas – coleção necrótica aguda intra e/ou extrapancreática; > 4 semanas – coleção necrótica organizada (WON)
• Complicações: coleção fluida aguda – expectante / necrose – estéril x infectada (ATB + necrosectomia) / pseudocisto -> 4-6 semanas, não epitelizado
• Colecistectomia videolaparoscópica (CVL): leve – antes da alta / grave – aguardar
• Coleções necróticas: a conduta na necrose é baseada em complicação ou infecção; 2/3 regridem e não infectam/complicam; se infectam/complicam – indicação de intervenção imediata/tardia.
• Infecção de coleções fluidas: mais em quadros graves; a partir de 9-10 dias de evolução; indicação de drenagem – preferencialmente endoscópica, se não der transcutânea, se não der cirurgia.
• Coleção fluida aguda: assintomáticos – observação; pode evoluir para pseudocisto.
• Pseudocisto: assintomáticos – observação; sintomáticos – intervenção; drenagem por EDA (transmural ou transpapilar) – parede “madura”, conteúdo homogêneo, parede aderida a estômago ou duodeno, >= 6cm; drenagem percutânea – “ponte” para cirurgia se EDA impossível, pode ser curativa.
• Coleção necrótica aguda: intervenção para sintomáticos; drenagem ou debridamento – por EDA ou via percutânea.
• Coleção necrótica organizada (WON): pode regredir espontaneamente; assintomática/estéril – observação; intervenção para maioria; “step up” por EDA (transmural ou transpapilar) – drenagem depois necrosectomia por EDA; “step up” invasiva – drenagem percutânea depois* necrosectomia por vídeo.

Pancreatite crônica

• Causa: alcoólica
• Clínica: dor abdominal “comeu e doeu” – emagrecimento; esteatorreia – disabsorção; DM
• Diagnóstico: histopatológico (padrão-ouro); TC (mais utilizado): calcificações, dilatação e atrofia; teste da secretina (teste funcional)
• Classificação: ducto dilatado – grandes ductos; não dilatado – pequenos ductos
• Tratamento: interromper álcool e tabagismo; esteatorreia: enzimas + IBP + dieta; DM: hipoglicemiantes orais ou insulina; CPRE: estenose e cálculos; DOR: analgesia escalonada ou cirurgia (grandes ductos) (Puestow modificado: Partington-Rochelle)