Lupus eritematoso sistêmico (LES) e Síndrome antifosfolípede (SAF)

Definição

· Doença autoimune inflamatória multissistêmica crônica de causa desconhecida

· Mediada por auto-anticorpos e complexos imunes contra vários órgãos, tecidos e células

· Difere da artrite reumatoide (origem principalmente na imunidade celular)

Epidemiologia

· Proporção M:F = 1:9 a 10

· Pico de incidência na idade fértil

· Prevalência estimada (EUA) de 15 a 50 casos para cada 100 mil habitantes, mais comum na raça negra

· Padrão bimodal de mortalidade: um pico precoce (por atividade da doença e infecções) e outro tardio (por doenças cardiovasculares)

Patogênese

· Multifatorial

· Perda de tolerância ao self

· Produção exacerbada de autoanticorpos da classe IgG com especificidade restrita

· Produção de imunocomplexos patogênicos (glomerulonefrite lúpica)

· Fatores hormonais (estrogênios)

· Faotres genéticos (HLA2)

· Fatores ambientais (exposição solar) – radiação UV por causar uma exacerbação da doença – indução da apoptose – formação de auto-antígenos

· Fatores infecciosos

· Hiperreatividade linfocitária B e disfunção dos linfócitos T supressores

Critérios de classificação do LES (ACR 1997)

Pelo menos 4 dos 11 critérios seguintes (de diferentes critérios)

· Muco-cutâneo: Eritema malar

· Muco-cutâneo: Eritema discoide

· Muco-cutâneo: Fotossensibilidade

· Muco-cutâneo: Úlceras orais – incluem também úlceras nasofaríngeas

· Artrite: não-erosiva de pelo menos 2 articulações

· Serosite: pleurite ou pericardite

· Renal: proteinúria > 0,5 g/dia ou cilindros celulares

· Neuropsiquiátrico: convulsões ou psicose

· Hematológico: anemia hemolítica, leucopenia (<4000), linfopenia (<1500), plaquetopenia (<100000)

· Imunológico: positividade de anti-dsDNA, anti-Sm, antifosfolípedes (ACL, ACoL, VDRL falso-positivo)

· FAN positivo

Manifestações clínicas

· Extremamente variadas de caso a caso

· Apresentações leves a fulminantes

· Na maioria dos casos, ocorrem crises (flares) de atividade intercaladas por remissões completas ou não

· Sintomas constitucionais são comuns (especialmente fadiga)

· Obs: o conjunto particular de acometimento de um determinado paciente tende a aparecer nos primeiros 5 anos de doença

Mucocutâneas

· Eritema malar: lesão em “asa de borboleta” ou em “vespertílio”

· Lesões discoides: pápulas e placas eritematosas com área de atrofia central e que comumente deixam sequelas (alopecia, atrofia de pele, lesões vitiligoides)

· Lúpus cutâneo subagudo: pápulas ou placas anelares que podem evoluir para descamação (associado à presença de anti-Ro)

· Fotossensibilidade

· Lesões mucosas: úlceras orais e nasofaríngeas

· Outras: lúpus bolhoso, lúpus profundo, paniculites, eritema nodoso, eritema pérnio

Articulares

· Poliartrite geralmente intermitente de grandes e pequenas articulações

· Artropatia de Jaccoud: deformidades não-erosivas (frouxidão ligamentar) que lembram AR

· Deformidades são infrequentes

· Osteonecrose asséptica (fêmur, tíbia, ombros): pela própria doença e pelo uso de corticoides

· Miosite: fraqueza muscular, aumento CPK (considerar overlap ou DMTC)

Renais

· Glomerulonefrites: síndromes nefríticas ou nefróticas

· Edema MMII, hematúria (geralmente microscópica), proteinúria (urina espumosa), hipertensão arterial, oligúria, perda de função renal

· Associam-se à presença de anti-ds-DNA

· Formas mesangiais: mais brandas

· Formas proliferativas: síndromes nefríticas com proteinúria, às vezes nefrótica, mais agressivas, pior prognóstico em termos de evolução para IRC dialítica

· Formas membranosas: síndrome nefrótica, evolução para IRC mais a longo prazo

· Classificação das nefrites lúpicas (OMS)

o Classe I – GN mesangial mínima

o Classe II – GN proliferativa mesangial

o Classe III – GN proliferativa focal (< 50% glomérulos)

o Classe IV – GN proliferativa difusa: pode ser segmentar ou global (> 50% glomérulos)

o Classe V – GN membranosa: pode ser pura ou associada às classes III e IV

o Classe VI – Glomeruloesclerose

Hematológicas

· Anemia de doença crônica

· Anemia hemolítica

· Leucopenia e linfopenia

· Plaquetopenia (se crônica – considerar presença de antifosfolípedes). Obs: pode estar associada à positividade de anti-Ro

Neuropsiquiátricas

· Convulsões de qualquer tipo

· Psicoses agudas

· Depressão

· Meningite asséptica

· Outras: mielite transversa, alterações cognitivas crônicas (podem estar associadas a antifosfolípedes)

· Obs: convulsões, psicose e depressão: associação com a presença do anticorpo anti-P (anti-proteína P ribossomal)

Pulmonares

· Serosite pleural (forma mais comum)

· Hipertensão pulmonar

· “Shrinking lung syndrome”: elevação de cúpula do diafragma com “encolhimento” pulmonar (neuropatia frênica? Miopatia diafragmática?

· Hemorragia alveolar

· Pneumonites agudas e crônicas (fibrose)

· Bronquiolites obliterantes (BOOP)

· Hipoxemias agudas transitórias

Vasculares

· Aterosclerose acelerada (atividade de doença, alterações de perfil lipídico pelo próprio LES ou pela corticoterapia)

· Risco aumentado de DCV (IAM, AIT, AVC)

· Vasculites diversas (SNC, pele, palmar, visceral, etc.)

· Eventos trombóticos diversos (especialmente na presença de antifosfolípedes)

Cardíacas

· Pericardite (mais frequente)

· Miocardite

· Endocardite de Libman-Sacks (ou marântica)

Auto-Anticorpos

· FAN: virtualmente universal no LES (quando negativo: presença exclusiva de anti-Ro ou anti-ssDNA)

· Anti-dsDNA: específico para LES, associado à atividade renal, frequência de 40 a 70% dos casos

· Anti-ssDNA e anti-histona: inespecíficos para LES, porém frequentes. Anti-histona é quase universal no lúpus induzido por drogas

· Anti-nucleossomo: boa sensibilidade (60-80%) e alta especificidade (> 85%) para LES

· Anti-Sm: específico para LES, frequência de 30%

· Anti-RNP: inespecífico, frequência de 30 a 40%, relacionado à ocorrência do fenômeno de Raynaud

· Anti-Ro: inespecífico, frequência de 30%, relacionado ao lúpus cutâneo subagudo, fotossensibilidade, lúpus neonatal (bloqueio cardíaco congênito é perene) e plaquetopenia

· Anti-La: inespecífico, frequência de 10%, aparece em associação ao anti-Ro

· Anti-P: especifico para LES, frequência de 10%, associado ao LES neuropsiquiátrico

· Auto-anticorpos específicos do LES: anti-DNA de dupla hélice (antidsDNA), anti-Sm, anti-P e anti-nucleossomo

· Auto-anticorpos marcadores de atividade de doença: anti-DNA de dupla hélice e anti-P

Situações específicas

Gestação

· Período em que ocorre maior chance de reativação de doença (juntamente com o puerpério)

· Gestantes com LES têm maior chance de perdas fetais ou de partos prematuros (especialmente na presença de antifosfolípedes)

· Gestante portadora de anti-Ro: maior risco de lúpus neonatal (bloqueio cardíaco congênito, dermatite, hidropsia, alterações hematológicas)

· Drogas que podem ser usadas na gestação: corticoides, cloroquina, azatioprina (especialmente em casos graves), AAS e heparina (nos casos de SAF)

Lúpus Induzido por Drogas (LID)

· Drogas mais comumente associadas: isoniazida, hidralazina, fenitoína, procainamida

· Predominam manifestações cutâneas, articulares, serosites e sintomas constitucionais

· Quadros renais e de SNC são muito incomuns

· Associado à presença de anticorpos anti-histona (quase 100% dos casos)

· Tratamento: descontinuação da droga causadora, corticoterapia

Tratamento

Medidas gerais

· Fotoproteção sistemática

· Cessação do tabagismo, atividade física, dieta rica em cálcio

Anti-inflamatórios não-hormonais

· Úteis como sintomáticos em casos leves

· Artralgias, artrites, serosites leves

Corticoterapia

· Corticoide oral de escolha é a prednisona

· Deve ter a dose escolhida conforme a gravidade do quadro clínico

· Quadros mais leves (artrites, serosites, manifestações cutâneas mais suaves): 0,5 mg/kg/dia incialmente

· Quadros mais graves (nefrite lúpica, acometimento de SNC, quadros hematológicos severos): dose inicial de 1 mg/kg/dia

· Em atividades severas, pode-se usar pulso de corticoide (metilprednisolona 1g/dia por 3 dias consecutivos)

· Considerar suplementação de cálcio e vitamina D

Antimaláricos

· Difosfato de cloroquina (250 mg/dia) e hidroxicloroquina (400 mg/dia)

· Todos os pacientes com LES são candidatos ao seu uso

· Eficazes no controle de manifestações cutâneas e articulares

· Importantes como “poupadores de corticoides” e na manutenção de remissão a longo prazo

· Têm efeito benéfico sobre o perfil lipídico e reduzem risco de tromboses

· Risco de maculopatia: avaliação oftalmológica periódica

Principais drogas imunossupresoras

· Metotrexate (7,5 a 25mg/semana): “poupador de corticoide” em quadros articulares recorrentes

· Azatioprina :

· Ciclofosfamida:

· Mofetil micofenolato:

· Rituxumabe e belimumabe: opções para casos refratários

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LES
anti-Ro LES neonatal
anti-histona LES induzido por drogas
anti-DNA acometimento renal do LES
anti-La Sd. Sjogren
anti-Sm diagnóstico LES