HIPOTIREOIDISMO E BÓCIO ATÓXICO

Fisiologia da tireoide

Efeitos do T3 (biologicamente ativo) – T4 é pró-hormônio

• Ligação a receptores no citoplasma
• Regulação a transcrição de sequências específicas do DNA
• Efeitos pleiotrópicos

Efeitos

• Aumento do metabolismo basal – consumo O2 e termogênese
• Aumento do tônus simpático
• Inotropismo e cronotropismo
• Estimulo à hematopoiese
• Estimulo à motilidade gastrintestinal
• Aumento do turnover proteico e ósseo
• Contração muscular
• Produção hepática de glicose
• Desenvolvimento SNC fetal (primeiras 12 semanas)

Hipotireoidismo

Definição: Síndrome decorrente da deficiência de produção ou de ação dos hormônios tireoidianos

Etiologia

• Causas primárias – doenças da glândula periférica (tireoide): + comuns
• Causas secundárias – doenças da hipófise (TSH)
• Causas terciárias – doenças do hipotálamo (TRH)

Tireoidite de Hashimoto

• Doença autoimune que cursa com destruição dos folículos tireoidianos
• Duas formas principais: com bócio (90%) e atrófica (10%)
• Causa mais comum de hipotireoidismo em países desenvolvidos: 95% dos casos

Outras causas de hipotireoidismo primário

• Deficiência de iodo: mais comum em países pobres
• Tireoidectomia (bócio/câncer)
• Tratamento com iodo radioativo
• Irradiação externa
• Tireoidite pós-parto
• Tireoidites subagudas
• Ectopia/agenesia tireoidiana
• Defeitos síntese hormonal
• Hipotireoidismo neonatal transitório
• Drogas: iodo, amiodarona, lítio, IFN…

Causas centrais (~1%)

• Adenoma hipofisário
• Cirurgia ou irradiação da região hipofisária e/ou hipotalâmica
• TCE
• Síndrome de Sheehan
• Infecciosas: TB, sífilis
• Infiltrativas: hemocromatose
• Pan-hipopituitarismo
• Deficiência isolada TSH
• Idiopático

Epidemiologia

• Extremamente comum
  • 2% das mulheres adultas
  • 0,2% dos homens adultos
  • Idosos (> 65 anos): 3x mais
• Causas menos comuns
  • Congênitos: 1:4000 RNs
  • Central: 1:20000 pessoas

Quadro clínico

• Redução da atividade metabólica (lentificação metabólica)
  • Queda de 50% no metabolismo basal
• Acúmulo de glicosaminoglicanos e ácido hialurônico no interstício
• Gravidade variável
  • Quadros muito leves (hipotireoidismo subclínico)
  • Quadros severos (coma mixedematoso)
• Dermatológico: xerodermia (pele seca), edema fixo (mixedema), pele amarelada (caroteno), alopecia, unhas frágeis
• Cardiológico: bradicardia, hipertensão diastólica
• Laboratoriais: anemia, hiponatremia, hipercolesterolemia
• Neurológicos: fadiga, sonolência, perda de memória, dificuldade de concentração, raciocínio lentificado, depressão
• Gastrintestinais: obstipação intestinal, discreto ganho de peso (3 a 5 kg) (mixedema)
• Intolerância ao frio
• Mialgia, artralgia, cãibras, cefaleia
• Menorragia e infertilidade anovulatória

Sinais em adultos

• Lentificação psicomotora
• Disfonia, fala lenta
• Hipotermia
• Macroglossia
• Túnel do carpo
• Insuficiência cardíaca
• Derrames (pleural, pericárdico, ascite)

Adultos: outros achados

• Redução da pressão arterial de pulso
  • Hipertensão diastólica
• Bócio (Hashimoto, deficiência de iodo)
• Lentidão dos reflexos (fase de relaxamento)
• Ataxia
• Surdez
• Anemia (multifatorial)

Coma mixedematoso

• Manifestação mais severa
• Alta mortalidade (30 a 60%)
• Hipotermia + torpor ou coma + presença de um fator precipitante
  • Infecção, AVC, traumatismo, frio, drogas (benzodiazepínicos)
• Hiponatremia, hipoglicemia, hipotensão, hipoventilação, ICC, rabdomiólise
• Não tem relação com níveis de TSH/T4

Quadros atípicos

• Idosos: anorexia, perda de peso, depressão, demência
• Crianças: parada do crescimento, idade óssea atrasada, mau rendimento escolar

Recém-nascidos

• T3: desenvolvimento SNC
• Hipotireoidismo congênito: retardo mental se não tratado rapidamente
  • “cretinismo”
• Triagem neonatal universal
  • Teste do pezinho (sangue capilar)
  • TSH > 25; T4 < 6

Diagnóstico

• Primeiro exame a ser solicitado na suspeita de disfunção tireoidiana:
  • TSH
• Valor normal: 0,4 a 4
  • NHANES III: média 1,4 1,5
  • Limite superior do normal:
    • 4,5? 3,5? 2,5?
    • Até 8 em idosos

Relação logarítmica – T4 varia em 2X, TSH varia em 100

Diagnóstico laboratorial

• Hipotireoidismo clínico – TSH alto e T4 baixo
• Hipotireoidismo subclínico – TSH alto e T4 normal
• Hipotireoidismo central – TSH normal/baixo e T4 baixo

(sempre preferir T4 livre ao T4 total)

Anticorpos

• Antitireoperoxidase (TPO) (antimicrossomais)
  • Mais sensível (positivo em 80 a 95% dos casos de Hashimoto)
• Antitireoglobulina (Tg) (60%)
• Úteis para definição etiológica: autoimunidade (+ em > 90% dos casos)
• Predizem evolução para hipotireoidismo

Outros achados

• Dislipidemia: LDL aumentado, HDL baixo (TG alto)
• Anemia
• Elevação transaminases e CPK total
• Hiperprolactinemia (TRH)
• Hiperuricemia
• Hipocalcemia
• ECG: bradicardia sinusal, baixa amplitude dos complexos QRS
• Rx: derrames

Tratamento

• Medicação de escolha: Levotiroxina (LT4)
• Mais estável e maior meia-vida que T3
• Dose única diária (jejum)
• Dose média (adultos): +- 1,2 a 1,8 mcg/kg/dia
• Iniciar doses baixas em idosos ou cardiopatas: 25 a 50 mcg/dia
• Crianças: dose maior (em mcg/kg)

Ajuste da dose

• Ajuste posterior pelo nível de TSH
  • TSH alto: aumentar a dose
  • TSH baixo: reduzir a dose
  • Meta: TSH 0,5 a 2
• Importante: TSH demora algumas semanas para atingir novo equilíbrio
  • Após início ou mudança de dose, colher novo TSH em 6 ou 8 semanas

Hipotireoidismo central

• TSH não serve como parâmetro de tratamento
  • Pode estar alto, normal ou baixo (com atividade biológica reduzida)
• Ajustar a dose pelo nível de T4 livre
  • Manter em níveis normais (limite superior)

Coma mixedematoso

• Tratamento em UTI
  • Glicocorticoides
  • Aquecimento passivo
  • Correção hidroeletrolítica
  • Tratar fator precipitante
  • Levotiroxina EV altas doses
    • 300 a 600 mcg inicial
    • 100 mcg/dia até alta da UTI

Hipotireoidismo Subclínico

• Diagnóstico laboratorial
• Aumento (discreto) do TSH com T4 livre normal
• Comum
  • 5% da população em geral
  • Até 20% das mulheres > 60 anos
• Riscos: evolução para hipotireoidismo clínico
  • Anticorpos negativos: 2,5% ao ano
  • Anticorpos positivos: 5% ao ano
• Pode ter sintomas leves: dislipidemia, infertilidade, depressão
• Outros nomes têm sido sugeridos: insuficiência tireoidiana leve, disfunção tireoidiana mínima, hipotireoidismo inicial

HS – quando tratar

• Gravidez (SEMPRE)
• Mulheres com mais de 60 anos
• Bócio/anti-TPO – maior evolução para HC
• TSH > 10
• Sintomas sugestivos (fadiga)
• Depressão
• Hipercolesterolemia
• Infertilidade feminina, anovulação
• Melhora clínica: em 25 a 30% dos pacientes tratados
• Doses menores LT4 (25 a 50 mcg/dia)

Gestação x Tireoide

• Mudanças fisiológicas na gestação
  • Aumento da TGB (estrógenos)
  • Aumento do volume plasmático
  • Degradação T4 pela placenta (D3)
• Aumento da necessidade LT4
  • Média: 47%
• Recomendável: aumentar 30% no diagnóstico da gestação
  • Ajustes mensais

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HIPOTIREOIDISMO

Lentificação metabólica
• Pele seca, queda de cabelo, unhas
quebradiças; edema periorbitário
• Bradicardia; hipertensão arterial
• Intolerância a esforço físico
• Intolerância ao frio
• Apneia do sono
• Ganho moderado de peso
• Hipogeusia; constipação intestinal
• Alterações do ciclo menstrual
• Perda da libido; disfunção erétil
• Fraqueza muscular, cãibras
• Síndrome do túnel do carpo
• Anemia
• Hiponatremia
• Hipercolesterolemia

Diagnóstico Diferencial

Sobrepeso e obesidade primários
• Depressão
• Demência
• Anemia
• Doença renal crônica

Etiologia

Tireoidite crônica auto-imune
– (Tireoidite de Hashimoto)
• Iatrogênico
– irradiação cervical
– tireoidectomia
• Medicamentoso (amiodarona)
• Outras tireoidites
• Hipotireoidismo central

Sintomas compatíveis com hipotireoidismo
• Presença de bócio
• Antecedente de doenças auto-imunes
• Antecedente familiar de doença da tireóide
• Risco de lesão de tireóide
– radiação
– cirurgia cervical
• Exames complementares inexplicados
– Hiponatremia
– Hiperlipidemia
– Anemia macrocítica
– Elevação de enzimas musculares
– Derrames cavitarios

Diagnóstico: laboratorial
• TSH
• T4 livre

Tratamento
• Levotiroxina
– Dose única diária
– Dose inicial de 1.6 mcg/kg
– Dose inicial de 25-50 mcg
• idosos e/ou
• coronariopatas
– Jejum
– Bioequivalência entre laboratórios

SEGUIMENTO

Dosagem de TSH
• Dosagem a cada 6 semanas
• Ajustes de dose de 12-25 mcg
• Aderência
• Dosagem anual após dose alvo
• Reavaliação a cada mudança de status

Hipotireoidismo subclínico
• Definição laboratorial
• Quadro clínico
• Etiologia
• Consequências
– progressão para hipotireoidismo
– infertilidade
– risco cardiovascular e mortalidade
• Indicações de tratamento
– TSH>10 mU/L
– TSH entre 4.5 e 9.9 mU/L
• Idade
• Sintomas
– Dose 25 a 50 mcg/d

TIREOTOXICOSE

Quadro Clínico
• Oftalmopatia
• Bócio
• Pele quente, sudorese
• Taquicardia, hipertensão
• Palpitação, fibrilação atrial
• Perda de peso
• Intolerância ao calor
• Fraqueza muscular
• Ansiedade, irritabilidade
• Insônia
• Hiperglicemia
• Hipocolesterolemia
• Calciuria
• Osteoporose
• Hipertireoidismo apatético

Diagnóstico Diferencial
• Arritmias
• Feocromocitoma
• Ansiedade
• Síndrome de abstinência alcoólica
• Abuso de drogas estimulantes

Doença de Graves
• Hashitoxicose
• Adenoma e bócio multinodular tóxico
• Tireoidites
• Tireoidite factícia
• Secreção ectópica
E

Oftalmopatia de Graves

Proptose
• Comprometimento de
musculatura ocular extrínseca
• Compressão do nervo óptico
• Sensação de corpo estranho
• Olho seco
• Visão embaçada
• Diplopia

TSH
• T3, T4
D

Avaliação etiológica
• Quadro clínico
• TRAb
• Cintilografia de tireóide ou USD doppler de tireóide

Betabloqueadores
– Propranolol 40 a 160 mg/d divididos em até 4 tomadas
– Atenolol 25 a 50mg/d

Controle da síntese hormonal
• Drogas antitireoidianas
• Radioiodoterapia
• Tireoidectomia

Tionamidas
• Metimazol 5 a 40mg/d
• Propiltiouracil 300 a 900 mg/d

Radioiodoterapia
• Baixo risco de complicações
• Atenção: gestação!
• Atenção: oftalmopatia!

Seguimento
• Função tireoidiana
– T4
– TSH
• TRAb

Definição laboratorial • Quadro clínico • Etiologia • Indicações de tratamento – TSH <0.1 mU/L – TSH 0.1 a 0.5 mU/L e • risco elevado de complicações – Osteoporose – Doença cardiovascular – Idade >65 anos • Sintomas • Nódulo autônomo H