COMPLICAÇÕES AGUDAS DO DM

HIPOGLICEMIA

X

Hipoglicemia em diabéticos

• Tríade de Whipple: glicemia < 70, sintomas compatíveis e melhora com a reposição de glicose

Hipoglicemia em não-diabéticos

• Tríade de Whipple: glicemia < 50, sintomas compatíveis e melhora com a reposição de glicose

Causas de hipoglicemia

• Em diabéticos (comum)
  • Medicações: sulfonilureias, insulina, glinidas
  • Atraso na refeição, exercício
  • IRC, hepatopatia, má-absorção
• Em não-diabéticos (rara)
  • Clínicas: defeitos enzimáticos, nesidioblastose
  • Adultos: medicações, insulinoma, câncer, pós-cirurgia bariátrica, “reativa”

Sintomas de hipoglicemia

• Primeiros sintomas: autonômicos
  • Adrenérgicos: taquicardia, tremores, ansiedade, palidez, hipertensão
  • Colinérgicos: fome, sudorese, parestesias
• Neuroglicopênicos
  • SNC: confusão, fraqueza, alterações de comportamento, alterações visuais
  • Inconsciência, convulsão
  • Morte

Gravidade da hipoglicemia

• Leve – sintomas autonômicos, melhora 15 minutos após ingesta 15g CHs
• Moderada – sintomas neuroglicopênicos, ajuda de terceiros
• Grave – inconsciência, convulsões, coma – assistência médica
• Assintomáticas: comuns no DM1 intensivo

Tratamento das hipoglicemias

• Leves: “regra dos 15”
  • 15g de glicose VO
  • Repetir em 15 minutos se necessário
• Graves
  • Glicose EV (20-30g)
  • Glucagon 1mg IM ou SC

CETOACIDOSE DIABÉTICA

Síntese de corpos cetônicos é inibida por pequenas quantidades de insulina

Para haver cetogênese excessiva:

• Deficiência severa de insulina: DM1
• Excesso de hormônios contrainsulínicos (cortisol, catecolaminas, GH): DM2 com stress grave (sepse, IAM, politraumatismo, etc.)

Fisiopatologia

• Hiperglicemia
• Cetose
• Acidose metabólica

Quadro clínico

• Instalação aguda/subaguda (horas/dias)
• Sintomas de hiperglicemia: poliúria, polidipsia, perda de peso
• Fagida, mal-estar
• Dor abdominal, vômitos (acidose)
• Taquipneia (Kussmaul), hálito cetônico
• Prostação, torpor / coma: 10 a 20% (casos graves)

Fator precipitante

• 1ª manifestação DM1 (25%)
• Infecção – urinária, respiratória, pé diabético
• Uso irregular de insulina
• IAM
• Uso de substâncias hiperglicemiantes
  • Glicocorticoides
  • Cocaína, álcool

Diagnóstico

• Critérios diagnósticos
  • Glicemia > 250
  • pH < 7,3 ou NaHCO3 < 15
  • Cetonúria > 1+
• Acidose metabólica com anion gap alto
  • Acúmulo de cetoácidos
• Eventualmente: CAD euglicêmica
  • Jejum prolongado, gestação

Avaliação da Cetose

• Corpos cetônicos: acetona, acetoacetato e beta-OH-butirato
• Avaliação urinaria:
  • Método do nitroprussiato (cetonúria) – não dosa beta-OH-butirato
• Dosagem plasmática: preferível
  • Não é disponível em muitos serviços

Fórmulas úteis

• Osmolaridade efetiva:
  • 2 (Na) + (glicemia/18) Normal: 280-290
• Ânion gap
  • (Na) – (Cl + HCO3) Normal: < 8
• Correção do sódio pela glicemia
  • Na + 1,6 x (glicemia – 100/100)

Classificação

X

Tratamento

• Meta: pH > 7,3
• 1) Hidratação
  • Déficit: 2 a 6 litros
  • Inicial: SF a 0,9% (isotônica)
    • 1 litro EV rápido (em adultos)
    • 20 mL/kg (em crianças)
  • Seguintes: checar Na e hidratação
    • Depletado: sempre SF 0,9%
    • Hidratado: SF 0,9% ou SF 0,45% (hipotônica)
  • Quando o paciente atingir glicemia < 250mg/dL: adicionar glicose à solução de hidratação (a 5%) – prevenção de hipoglicemia
• 2) Insulinoterapia
  • Insulina rápida (regular)
  • Via de administração: EV (1ª opção) e IM/SC (leves)
  • Dose
    • Bolus inicial
      • 0,15 U/kg (EV)
      • 0,3 U/kg (IM)
    • Infusão: 0,1 U/kg/dia
  • Resultados esperados
    • Queda da glicemia em 10% ou 50-80 mg/dL a cada hora
    • Ajuste da infusão conforme queda da glicemia
    • Quando glicemia < 250: reduzir dose pela metade
  • 3) Potássio
    • K corporal total diminuído
      • Déficit: 500 a 700 mEq
    • K plasmático muitas vezes normal/alto!
      • Acidose metabólica, insulinopenia
      • Shift de K do intra para o extracelular
    • Repor K após o 1º litro de SF EV:
      • Se 3,3 a 5,5: 20 a 30 mEq/L EV
      • Se < 3,3: 40 a 60 mEq/L (suspender insulina)
    • Bicarbonato
      • Riscos:
        • Acidose paradoxal SNC
        • Desvio curva dissociação Hb
        • Hipocalemia
      • Raras indicações (adultos com acidose grave, hipercalemia)
        • pH < 7 a 50 mEq/200mL AD – 1h
        • pH < 6,9 a 100 mEq/400mL AD – 2h
        • Máximo: 1 mEq/kg
      • Outros eletrólitos
        • Fosfato, cálcio, magnésio: raramente são necessários

Resolução da CAD

• pH > 7,3
• Ânion gap < 12
• HCO3 > 18
• Paciente BEG, hidratado, alerta
• Conduta:
  • Suspender insulina EV
  • (Re)introduzir insulina SC

Cuidados pós-CAD

• Se o paciente já usava insulina:
  • Reintroduzir na dose usual
• Se o paciente não tinha tratamento prévio:
  • Iniciar ~ 0,6U/kg/dia
  • 50-60% basal, 40-50% rápida
  • Esquema basal-bolus, 3 aplicações/dia
• Bolus suplementares se necessário (“correção”)
• Na transição da insulina EV para SC: sempre permitir pelo menos 1-2 horas de sobreposição

Complicações

• Mortalidade < 5% em bons centros
  • Pior: idosos, gestantes, comorbidades
• Hipoglicemia (evitável)
• Hipocalemia (evitável)
• SARA
• Acidose hiperclorêmica
• Edema cerebral
  • Mais frequente em crianças (1%)
  • Cefaleia, vômitos, rebaixamento, convulsões, incontinência, coma
  • Confirmação: TC de crânio – edema cerebral difuso
  • Fatores de risco: queda muito rápida da osmolaridade
    • Máximo 3mOsm/L/hora
    • Limitar hidratação a 50 mL/kg nas primeiras 4 horas
    • Manter glicemia 250-300 até resolução
  • Mortalidade elevada (40 a 90%)

ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICÊMICO NÃO-CETÓTICO (EHHNC)

• Complicação exclusiva do DM2
• Hiperglicemia e depleção intensas
• Secreção residual de insulina consegue inibir a lipólise e a cetogênese
• Depleção SEVERA (6-10 L)
  • Idosos, sequelados de AVC, mobilidade restrita, baixo nível de consciência
• Hiperglicemia SEVERA
• Hiperosmolaridade
  • Relação com alteração mental
  • Osmolaridade efetiva > 320
• Ausência de Cetose e acidose

Diagnóstico

• Critérios
  • Glicemia > 600
  • pH > 7,3 e HCO3 > 15
  • Cetonúria – / discreta
  • Osmolaridade > 320
• Instalação insidiosa
• Torpor/coma: 50%
• Insuficiência renal frequente
• Na normal ou elevado

Tratamento

• Insulinoterapia
  • 0,1 U/kg/h – somente EV
  • Manter até correção da osmolaridade
• Hidratação
  • Vigorosa: SF a 0,9% ou 0,45%
  • Glicose: quando glicemia < 300
• Potássio: idem CAD
• Tratar causas predisponentes
• Meta: Osm < 315, Alerta

Complicações

• Distúrbios hidroeletrolíticos
  • Hipocalemia – monitorizar ECG
  • Hipo ou hipernatremia
• Hipotensão/choque
• Hipoglicemia
• Mortalidade: 15 a 50%
  • Pacientes mais idosos, com mais comorbidades