Artrite reumatoide (AR) e artrite idiopática juvenil (AIJ)

Introdução e epidemiologia

· Doença inflamatória sistêmica de causa desconhecida

· Manifestação principal: sinovite erosiva

· Prevalência geral de 0,8 a 1% da população

· Acomete 2 a 3 vezes mais mulheres que homens

· 80% dos pacientes têm entre 35 e 50 anos de idade

· Predisposição genética

· Importância dos alelos HLA-DRB1 e HLA-DR4

Etiologia

· O “gatilho” é desconhecido

· Desencadeamento de resposta autoimune em individuo geneticamente predisposto – por infecção? Agentes ambientais? Outros?

· Associação com tabagismo

Patogenia

· Estímulo inflamatório

o Dano microvascular

o Infiltrado celular

o Proliferação sinovial

· Formação de pannus

· Lesões articulares

o Erosões ósseas

o Lesão cartilaginosa

o Deformidades

Citocinas mais importantes na patogênese da AR

· IL-1, IL-6 e fator de necrose tumoral (TNF). Principais efeitos:

o Estímulo à produção de colagenases e proteases pelas células do pannus

o Ativação de condrócitos com produção de enzimas proteolíticas

o Diferenciação e ativação de osteoclastos via receptor RANK, causando desmineralização e erosões ósseas

o Manifestações e sintomas sistêmicos (circulação de imunocomplexos produzidos na sinóvia)

Manifestações clínicas

· Doença sistêmica cuja manifestação principal é a poliartrite crônica, geralmente de padrão aditivo e simétrico

· Sintomas constitucionais frequentes: fadiga, anorexia, perda de peso, febre

· Evolução para sinovites (mãos, punhos, joelhos, tornozelos, pés)

· Manifestações extra-articulares

Manifestações articulares

· Dor, calor, edema, perda da função articular

· Rigidez matinal prolongada (> 1 hora)

· Cotovelos: contratura em flexão

· Punhos: alargamento articular, redução amplitude, síndrome do túnel do carpo

· Joelhos: hipertrofia sinovial, frouxidão ligamentar, cisto de Baker

· Pés: subluxações plantares metatarsofalangeanas, desvio lateral dos artelhos, hálux valgo

· Coluna: acometimento principalmente cervical (subluxação atlanto-axial)

“Mão reumatoide”

· Alargamento de punhos

· Atrofia da musculatura interóssea

· Subluxações metacarpofalangeanas

· Acometimento preferencial de punhos, carpo, metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais (IF distais são geralmente poupadas)

· Deformidades comuns: desvio ulnar dos dedos, dedos em “pescoço de cisne” (extensão IFP – flexão IFD), dedos em “botoeira” (flexão IFP – extensão IFD), dedos em “martelo” (IFP normal – hiperflexão IFD)

Manifestações extra-articulares

· Mais comuns em pacientes com FR positivo e em títulos mais elevados, com doença articular mais progressiva

· Nódulos reumatoides (30% dos casos): em estruturas periarticulares, superfícies extensoras dos dedos, vísceras (pleura, meninges); geralmente assintomática

· Vasculite reumatoide: lesões cutâneas (periungueais, polpas digitais, úlceras em membros), neuropatia periférica, gangrenas digitais, infartos viscerais variados

· Manifestações pleuropulmonares: derrame pleural, BOOP, nódulos pleurais e pulmonares, pneumonite e fibrose intersticial, síndrome de Caplan (AR+exposição a poeiras minerais)

· Disfonia: acometimento cricoaritenoide

· Manifestações cardíacas: pericardite, nódulos reumatoides valvares e miocárdicos, aortite

· Manifestações oculares: ceratoconjuntivite sicca (15%), esclerite e episclerite, escleromalácia perfurante, uveítes, nódulos reumatoides

· Manifestações hematológicas: síndrome de Felty (tríade de AR+neutropenia+esplenomegalia)

· Manifestações neurológicas: geralmente secundárias à vasculite (mononeurite multiplex) ou a compressões (síndrome do túnel do carpo ou do tarso)

· Manifestações renais: incomuns (obs: na AR de longa data, amiloidose pode causar proteinúria)

Achados laboratoriais

Fator reumatoide

· Ocorre em 80 a 85% dos pacientes com AR

· É inespecífico e pode ocorrer em várias doenças: ed. Sjögren, LES, crioglobulinemia, neoplasias, infecções crônicas (hepatites virais, HIV, tuberculose, hanseníase, malária, endocardites bacterianas, etc.)

· Aparece em 5% dos indivíduos normais e a incidência aumenta com a idade

· Pode ter significado prognóstico na AR (doença articular e sistêmica mais severa)

Outros achados laboratoriais

· Alteração de provas de fase ativa (VHS, PCR, etc.)

· Anemia normocrômica/normocítica e eventual plaquetose (por atividade inflamatória sistêmica)

· Liquido sinovial de características inflamatórias

· Importância dos anticorpos anti-peptídeos citrulinados (especialmente anti-CCP): mais específicos para AR que o FR, valiosos para o diagnóstico nas fases iniciais da doença

Achados radiológicos

· Alteração principal: presença de erosões ósseas

· Rarefação óssea justa-articular

· Perda de espaço articular

· Em fases iniciais: USG ou RNM podem ser úteis para a detecção precoce de erosões não visíveis ao RX ou de sinovites não detectáveis ao exame clínico

Critérios de classificação para artrite reumatoide (ACR 1987)

1. Rigidez matinal articular maior que uma hora

2. Artrite de pelo menos três regiões articulares

3. Artrite de mãos/punhos

4. Artrite simétrica

5. Presença de nódulos reumatoides

6. Fator reumatoide positivo

7. Presença de alterações radiológicas

· Critérios de 1 a 4 devem estar presentes por ao menos seis semanas

· Necessária a presença de ao menos 4 critérios

Fatores prognósticos

São associados a um pior prognóstico evolutivo da AR

· Acometimento de mais de 20 articulações

· Evolução persistente de VHS ou PCR

· Inicio da doença em idade precoce

· Altos títulos de FR e anti-CCP

· Presença de nódulos reumatoides ou manifestações extra-articulares

· Erosões nos dois primeiros anos de doença

Tratamento

Principais metas: preservação articular, controle da atividade inflamatória, alívio sintomático

· Anti-inflamatórios não-hormonais: sintomáticos, não mudam a evolução da doença e não devem ser usados isoladamente

· Corticoides sistêmicos: empregados cronicamente em baixas doses (prednisona até 10 a 15 mg/dia ou equivalente), podem reduzir a progressão da doença segundo alguns estudos. Corticoides intramusculares de depósito podem ser usados como “ponte de tratamento”

Drogas Modificadores do Curso da Doença (DMARD’s ou DMCD’s)

· Todos os pacientes com AR são candidatos ao seu uso

· Sua introdução não deve demorar mais que 3 a 6 meses após o início dos sintomas (“janela de oportunidade”)

· Início lento de ação (pelo menos 4 a 8 semanas)

· As principais são: metotrexato (“padrão-ouro”), cloroquina, leflunomide, sulfassalazina e agentes biológicos

· Outras: ciclosporina, azatioprina, sais de ouro e D-penicilamina (bem menos utilizados atualmente)

Doses usuais dos DMARD’s

· Metotrexato: 7,5 a 25 mg/semana

· Difosfato de cloroquina: 250 mg/dia ou 4 mg/kg/dia

· Hidroxicloroquina: 400 mg/dia ou 6 mg/kg/dia

· Leflunomide: 20 mg/dia (após ataque de 100 mg/dia por 3 dias)

· Sulfassalazina: 1,5 a 3 g/dia

· Ciclosporina: 2 a 5 mg/kg/dia

· Azatioprina: 1 a 3 mg/kg/dia

Agentes biológicos

São atualmente disponíveis para tratamento da AR:

· Anti-fator de necrose tumoral (anti-TNF): bloqueiam o efeito biológico do TNF. São eles: etanercepte (receptor solúvel de TNF), infliximabe, adalimumabe, golimumabe, certolizumabe (anticorpos anti-TNF)

· Moduladores de coestimulação de células T: abatacepte

· Bloqueador de receptor de IL-6: tocilizumabe

· Depletor de linfócitos B (anti-CD20): rituximabe

Risco de infecções – tuberculose (RX e PPD antes de iniciar o uso)

Esquemas recomendados de tratamento

· Inicial: introduzir DMARD (preferencialmente metotrexato), prednisona até 15 mg/dia e/ou AINEs

· Em caso de falha: trocar ou associar DMARDs (iniciar metotrexato se não estiver em uso)

· Em caso de falha a pelo menos dois esquemas de tratamento incluindo metotrexato: considerar anti-TNF, abatacepte ou tocilizumabe

· Em caso de falha a anti-TNF: trocar de agente anti-TNF ou iniciar rituximabe, tocilizumabe ou abapacete