PROCTOLOGIA

1. Exame Proctológico

Anatomia

• Esfíncter externo: voluntário
• Esfíncter interno: involuntário
• Linha denteada: separa epiderme de endoderme (mucosa)
• Junção retossigmoide: S3
• Reto superior: 10-15 cm: artéria retal superior (ramo da artéria mesentérica inferior); drenagem porta; cadeia ilíaca interna; plexo hipogástrico
• Reto médio: 6-10 cm: artéria retal média (ramo da artéria ilíaca interna); drenagem cava
• Reto inferior: 3-6 cm: artéria retal inferior (ramo da artéria pudenda interna); drenagem cava; inguinais superiores; nervos retais inferiores (pudendo)
• Canal anal: 0-3 cm
• Longitudinal
• Púbis
• Espaço Retzius
• Bexiga
• Fáscia Denonvillier
• Saco de Douglas: em mulheres!
• Reto com fáscia própria
• Fáscia Weldeyer – pré-sacral
• Sacro

Exame proctológico

• Posicionamento: DLE com membros inferiores flexionados
• Inspeção Estática e Dinâmica
• Toque Retal
• Tônus esfincteriano
• Massa palpáveis e próstata (em homens)
• Sangue, muco, pus e fezes
• Exames Ambulatoriais
• Anuscopia 10 cm
• Retossigmoidoscopia 25 cm

1. Distúrbios do Assoalho Pélvico

Prolapso Retal

• Fatores de Risco
• Mulheres idosas
• Homem jovem + distúrbio psiquiátrico: constipação crônica
• Esforço crônico: diarreia, constipação, incontinência…
• Defeito anatômico: trauma obstétrico e fraqueza muscular
• Diagnóstico
• Exame físico +/- colonoscopia
• Tratamento
• Exames pré-operatórios
• Manometria anal: análise de prognóstico cirúrgico
• Eletromiografia n. pudendo:
• Técnicas Cirúrgicas
• Perineal
• Cerclagem anal
• Proctossigmoidectomia (Mikulikz 1899)
• Procedimento de Altemeier
• Abdominal
• Reparo de Ripstein: fixação com tela
• Cirurgia de Wells
• + Retopexia: Frykman e Goldberg 1969

1. Doenças Benignas Perianais

“Distúrbios Orificiais”

Hemorroidas

• Sangramento
• Dói pouco
• Interna x Externa
• Classificação 4 graus
• 1. sem prolapso – recomendação dietética
• 2. prolapso com redução espontânea – ligadura elástica
• 3. prolapso com redução digital – hemorroidectomia
• 4. prolapso irredutível – hemorroidectomia – urgência*
• Dieta + fibras + líquido
• Ligadura x cirurgia

Fissura Anal

• Dor ao evacuar
• Sangra um pouco
• Aguda x Crônica
• Fissura + plicoma + papila hipertrófica
• Dieta + higiene sem papel
• Fármacos tópicos
• Esfincterotomia lateral interna

Abscesso Anorretal

• De acordo com a localização
• Perianal: doloroso, hiperemia, abaulamento, drenagem purulenta, anuscopia visualiza
• Interesfincteriano: assintomático, USG – TC – RM, dor latejante, confundimento com fissura anal!
• Pelvirretal: infecção peritoneal, apendicite, diverticulite…, dor abdominal baixa, urgência urinária, exame procto + gineco, drenagem guiada
• Isquiorretal: desconforto anal, peso no reto, febre, induração nas nádegas, “fístula em ferradura”
• Tratamento
• Sempre drenar!
• Antibioticoterapia (cipro + metro)
• Nunca esperar amolecer com compressa morna para drenar!
• Ambulatório x internação

Fístulas Perianais

• Interesfinctérica: mais comum (45%), confinado ao plano, fistulotomia
• Transesfinctérica: 2º mais comum (30%), atravessa o esfíncter externo, fistulotomia + sedenho
• Supraesfinctérica: tipo 3 (20%), atravessa o músculo elevador do ânus
• Extraesfinctérica: tipo 4 (5%), conecta o reto à pele, lateral ao esfíncter
• Trajeto da fístula: regra de Goodsall-Salmon
• Tratamento
• Cirúrgico
• Eliminar a fístula
• Prevenir a recorrência
• Preservar continência
• Fistulotomia + cicatrização 2ª intenção
• Fistulotomia + curetagem + sedenho
• Fistulectomia (desuso)

1. Neoplasias da Margem Anal

Neoplasia Intraepitelial e Bowen

• Lesão precursora do ca epidermoide
• Carcinoma in situ – sem relação com HPV
• Tratamento: ressecção com margens amplas

Doença de Paget

• Adenocarcinoma intraepitelial – idoso
• Placa eczematosa + céls. Paget com Schiff
• Tratamento: excisão ampla

Melanoma

• Variante amelanótica
• Prognóstico ruim – < 10% em 5 anos
• Tratamento ineficaz – elevada recidiva sistêmica

Carcinoma Epidermoide

• Fatores de risco
• Mulheres (2:1)
• Infecção por HPV
• Sexo anal
• Imunodeficiência
• Tabagismo
• Diagnóstico
• Exame proctológico
• Exame ginecológico
• Linfonodos inguinais e femorais + biópsia
• Estadiamento
• USG endoanal
• RM de pelve
• TC de abdome + estadiamento
• Tratamento
• Esquema nigro (90%)
• Radioterapia + 5-fluoracil + mitomicina C