1. PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO

1.1. Conceitos Iniciais

• Fundamental para o processo cirúrgico
• Quando solicitar o risco cirúrgico?
• Anamnese – Exame Físico
• Exames Complementares
• Período Intraoperatório: até 48h após o pós-operatório
• Período Pós-Operatório Tardio: após 48h até 30 dias de pós-operatório
• Presença de Comorbidades e seus riscos
• Técnica cirúrgica- técnica anestésica – UTI – quarto

1.2. Avaliação Pré-Operatória

1.2.1. O paciente PODE SER OPERADO AGORA?

• Sim / Não/ Talvez
• Como estimar esse risco? Exames complementares!
• Cirurgia: duração > 4 horas, sangramento (perda sanguínea > 1500 mL), invasão de cavidade (peritoneal, pleural), tipo de anestesia (anestesia geral ou bloqueio neuraxial) e emergência.
• Idade: > 70 anos e tabela com recomendações.
• Comorbidades: doenças cardiovasculares, pulmonares, metabólicas, renais ou hepáticas, baixa capacidade funcional e instabilidade cardiovascular ou respiratória.

1.2.2. Quais EXAMES eu preciso solicitar?

• NUNCA solicite exames complementares de rotina! Respaldo médico-legal na literatura.
• Idade, tipo de cirurgia e comorbidades.

1.2.3. Quais são as RECOMENDAÇÕES FINAIS? O que eu preciso FAZER para operar? O que eu preciso TER para operar?

• Considerações Especiais e Preparos Específicos

1.3. Estratificação do Risco

• Como estimar o risco cirúrgico?

1.3.1. Risco Anestésico (ASA)

• Ignora a idade do paciente!
• ASA I: nenhum distúrbio orgânico, psiquiátrico, fisiológico ou bioquímico
• ASA II: condição sistêmica leve e compensada que não impõe limitação funcional mas controlada  (DM sem complicação vascular, anemia, obesidade não mórbida – IMC entre 30-40, gestação, etilismo social e tabagismo)
• ASA III: doença sistêmica moderada a grave que resulta em limitação funcional (DM com complicação vascular, HAS não controlada, insuficiência renal crônica, obesidade mórbida – IMC > 40, abuso de álcool, malformações cardíacas congênitas – CIA e PCA, DPOC)
• ASA IV: doença sistêmica grave que impõe incapacidade funcional ou que representa ameaça constante à vida (ICC, angina instável, DPOC descompensado)
• ASA V: paciente moribundo, ou seja, não é esperado que sobreviva com ou sem a cirurgia proposta (rotura de aneurisma, hemorragia intracraniana com PIC elevada)
• ASA VI: paciente em morte cerebral; será operado para retirada de órgãos para doação

1.3.2. Risco Cardiovascular

• ICRC: Índice de Risco Cardíaco Revisado: considera insuficiência renal como fator de risco.
• Fleisher e cols.: guia a indicação de uso de betabloqueadores e teste de estresse.
• Goldman:  primeiro escore a considerar VARIÁVEIS CLÍNICAS.
• Detsky: adaptação do escore de Goldman.

1.3.3. Risco Pulmonar

• Avaliar o risco de complicações respiratórias: fatores de risco
• Fatores de risco
• Sinais de infecção respiratória
• > 60 anos
• DPOC e Asma
• Tabagismo
• Uso crônico de corticoides
• Procedimentos de Risco
• Cirurgias de EMERGÊNCIA
• PROCEDIMENTOS > 3 horas
• Cirurgias VASCULARES grande porte
• Cirurgias TORÁCICAS e ABDOME SUPERIOR
• NEUROCIRURGIA
• CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
• Exames e recomendações específicas: 4 perguntas!
• Quando interromper o tabagismo? Sabiston: 8 semanas antes da cirurgia.
• Fisioterapia respiratória? Exercícios de Respiração Profunda; Espirometria de incentivo; Catéter nasogástrico pós-operatório.
• Espirometria pré-operatória de rotina? Asmáticos e DPOC; Ressecções pulmonares.
• Corticoides e broncodilatadores? Hidrocortisona IV na indução anestésica; nebulização com fenoterol na véspera.

EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS

• Não existem exames pré-operatórios de rotina!

1. Idade

• Idade < 45 anos: nenhum exame.
• Idade entre 45-54 anos: eletrocardiograma (ECG) caso sexo masculino.
• Idade entre 55-69 anos: ECG, hemograma e plaquetas.
• Idade > 70 anos: ECG, hemograma e plaquetas, eletrólitos, creatinina, nitrogênio ureico (ou ureia) e glicemia.
• Tabagismo independente da faixa etária: ECG.
• Mulher em idade reprodutiva: beta-hCG urinário na manhã da cirurgia.

2. Tipo de cirurgia

• Exame de urina (EAS + urocultura)? Cirurgia ortopédica, urológica e gestantes.
• Coagulograma? Cirurgias que não podem sangrar, história de distúrbio de coagulação e uso de medicações específicas.
• Radiografia de tórax? Carga tabágica > 30 maços-ano e cirurgias cardíacas e torácicas.

3. Comorbidades

• ECG e ecocardiograma? Risco cardíaco aumentado (idade, comorbidades…) e ECG alterado ou IAM prévio.

CONSIDERAÇÕES PRÉ-OPERATÓRIAS

1. Medicamentos

• Quais eu devo suspender e quanto tempo antes?

1.1. Anticoagulantes

• Cumarínicos (varfarínicos): 5 dias (internado) + solicitar INR
• HNF (heparina não fracionada): 6 horas antes + 24 horas depois
• HBPM (heparina de baixo peso molecular): 24 horas antes e depois
• Emergência: plasma fresco 15 ml/kg 1h antes + vitamina K
• Emergência: protamina (antídoto) 1mg:100U HNF

1.2. Antiplaquetários

• AAS: manter no ALTO RISCO em 100mg
• Suspender 7-10 dias no BAIXO RISCO + CIRURGIAS
• Clopidrogrel: 5 dias
• Tienopiridínico: 5 dias
• AINEs: 3 dias

1.3. Antidiabéticos Orais e Insulinas

• Todos devem ser suspensos na manhã da cirurgia (exceção: metformina – 24h antes por risco de acidose lática)
• HGT 6/6 horas + insulina regular conforme esquema: 2U para cada 50 a partir de 150 mg/dL; acima, contactar plantonista.
• Glicemia em torno de 140 e < 180 mg/dL
• NPH: 2/3 dose à noite + 1/2 manhã
• Giargina: 30 a 50% noturna

1.4. Estrogênio + Tamoxifeno

• Risco de tromboembolismo
• Suspenso 4 semanas antes

1.5. Mantidos na Cirurgia

• Anti-hipetensivos (exceção: diuréticos), estatina, beta-bloqueador, corticoide, broncodilatador e psiquiátricos em geral

2. Tricotomia e preparo da pele

• Não fazer na véspera do procedimento!!! > 100% infecção
• Aparelho elétrico

3. Cateterismo

3.1. Catéter vesical

• Monitorar perfusão
• Procedimento longo
• Cirurgia pélvica
• Cirurgia urológica

3.2. Sonda nasogástrica

• Esvaziamento lento
• Estenose de piloro
• Obstrução intestinal
• Emergência

4. Antibioticoprofilaxia

• Cirurgia limpa (classe I): sem indicação; exceção: uso de próteses e cirurgias de alto risco (neurocirurgia e cardíaca).
• Cirurgia limpa-contaminada (classe II) ou cirurgia contaminada (classe III): profilaxia recomendada – cefazolina 1g IV na indução anestésica – no máximo 24h; exceções: íleo terminal, cólon e reto – ciprofloxacino/gentamicina + metronidazol – cobertura de gram negativos + anaeróbios
• Cirurgia infectada-suja (classe IV): antibioticoterapia = tratamento; não esquecer da investigação com CULTURA + ANTIBIOGRAMA; antibióticos mantidos após 24h.

5. Suporte Nutricional

• Quando indicar? Perda ponderal > 10% em 6 meses, perda ponderal > 5% em 1 mês e previsão de jejum > 7 dias (pós-operatório).
• Quais proteínas refletem o status nutricional? Pré-albumina – 3 a 5 dias (mais sensível), transferrina – 7 dias e albumina – 14 a 18 dias  (<2, 5 g/dL).
• Quais são os tipos de suporte nutricional? Nutrição enteral – MELHOR ESCOLHA – 4 semanas para fazer efeito e Nutrição parenteral (NPT) – ALTERNATIVA – 7 a 10 dias – aumenta risco de sepse.

6. Avaliação Hematológica

• Quando indicar transfusão de sangue pré-operatório? Hb < 6g/dL; Hb entre 6 e 10 g/dL + comorbidades*; Hb entre 6 e 10 g/dL + previsão de sangramento.
• Distúrbios plaquetários? Transfusão de plaquetas? História de sangramento na anamnese; plaquetas < 50000/mm3; doença de von Willebrand (ADH intranasal ou IV).
• Profilaxia de tromboembolismo? Todo paciente merece profilaxia de tromboembolismo! Deambulação precoce, meias compressivas e HBPM.

CONDIÇÕES SISTÊMICAS E PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO

1. Preparos Específicos

1.1. Estenose Pilórica

• Hidratação vigorosa
• Reposição de potássio (alcalose metabólica hipoclorêmica por vômitos)
• Lavagem gástrica: 2x por dia 5 dias antes da cirurgia
• Antibioticoprofilaxia (prevenir infecção de translocação bacteriana)

1.2. Cirurgias de Cólon

• Cirurgia limpa-contaminada
• Esterilização oral do cólon? Contraindicada.
• Preparo mecânico de cólon? Contraindicado.
• Antibioticoprofilaxia

2. Condições Sistêmicas

2.1. Doença Cardiovascular

2.1.1. Hipertensão Arterial

• PA ideal: 140×90 mmHg – Eletivos
• PA limítrofe: 180×110 mmHg – exceto urgência
• Medicação curta ação: ESMOLOL e CLONIDINA

2.1.2. Betabloqueadores

• Não deve ser indicado para todos!
• Prevenção de IAM e arritmias malignas: doença isquêmica sintomática, uso prévio e risco cardíaco intermediário
• Uso mínimo com 1 semana antes da cirurgia

2.1.3. Estatinas e dislipidemia

• Antes de cirurgias vasculares: 14 dias antes e 30 dias depois.
• Reduz o risco de eventos cardiovasculares no período perioperatório até 6 meses.
• Fora do período: ajuste com níveis de LDL.

2.1.4. Doença Isquêmica do Miocárdio

• Quem deve ser investigado com teste provocativo? Risco cardíaco revisado (IRCR) intermediário ou baixa capacidade funcional  (< 4 METS = subir um lance de escadas).
• Quais são os desfechos possíveis? Liberado para cirurgia com AAS, angioplastia SEM STENT – 14 dias, angioplastia com STENT convencional – 6 semanas, angioplastia com STENT farmacológico – 1 ano e revascularização cirúrgica (ponte de safena) – 30 dias.

2.2. Diabetes Mellitus

• Infusão contínua de insulina + Infusão continua de glicose
• Ver doses

2.3. Doença Renal

• Pacientes dialíticos: sessão 24h antes e 24h depois.
• Nefropata: operar com Hb – 12
• Calemia:
• Volemia:

2.4. Doença Hepática

• Child-Pugh (decorar) “BEATA”
• A: liberado para cirurgia
• B: pode operar, mas com precauções
• C: não operar
• Escore de Meld: fila de espera de transplante “BIC”
• Contra-indicação de cirurgia eletiva

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Planejamento e resultado cirúrgico

ASA: I sem doença II doença sistêmica sem limitação III doença sistêmica que limita, mas não incapacita (dano funcional) IV doença sistêmica que limita e incapacita (ameaça constante à vida) / V paciente moribundo / VI morte cerebral (doação de órgãos) / E acrescentar se cirurgia de emergência

Cuidados pré-operatórios com medicação de uso habitual: SUSPENDER antiplaquetário 7-10 dias antes (a depender do risco cardiovascular) / anticoagulante oral 5 dias antes e iniciar heparina se necessário (suspende 6h antes da cirurgia) / AINE 1 a 3 dias antes / antidiabético oral no dia da cirurgia (clorpropamida mais precocemente) // MANTER restante, exceto diuréticos no dia da cirurgia / corticoide crônico (fazer hidrocortisona na indução anestésica e 8/8h 24-48h)

Exames pré-operatórios: < 45 a nenhum exame / 45-54 a ECG para homens / 55-70 a ECG + HMG / > 70 a ECG + HMG + Ur/Cr + eletrólitos + glicose (coagulograma e tipagem não são obrigatórios, apenas em cirurgias com grande perda estimada de sangue).