HÉRNIAS INGUINAIS

Anatomia

• Pele
• Subcutâneo: 3 camadas – fáscia de Camper, fáscia de Scarpa
• Músculo oblíquo externo
• Fáscia: organização de tecido conjuntivo frouxo
• Aponeurose: tecido conjuntivo denso
• Músculo oblíquo interno: se insere no tubérculo púbico
• Músculo transverso: se insere no tubérculo púbico  (área/tendão conjunta)
• Fáscia transversalis
• Gordura pré-peritoneal
• Peritônio
• Inserção alta/baixa do tendão conjunto
• Músculo cremaster é músculo oblíquo interno para revestimento do funículo espermático
• Trígono de Hasselbach: vasos epigástricos inferiores, ligamento inguinal e – região de fraqueza
• Perguntas
• Quais músculos formam a região inguinal? Oblíquo externo, oblíquo interno e transverso abdominal.
• Quais nervos eu posso lesar? Ilio-hipogástrico, ilio-inguinal e r. genital do genitofemural.
• Quais vasos eu tenho que saber? Plexo panpiniforme, a. testicular e vasos epigástricos
• Quem forma o tendão conjunto? Inserção do oblíquo interno e transverso abdominal
• Limites do Trígono de Hasselbach? Ligamento inguinal, m. retoabdominal e vasos epigástricos.

Hérnias Inguinais

• Dentro do Trígono de Hasselbach: diretas (medial aos vasos inferiores)
• Fora: indiretas (lateral)

Avaliação

• Qual é o exame padrão-ouro diagnóstico? Exame físico
• Queixas mais frequentes? Dor e sensação de peso relacionado ao esforço.
• Como as hérnias podem se apresentar? Redutível, encarcerada e estrangulada (sofrimento isquêmico).
• Fatores de risco associados? Próstata, dor crônica, constipação e pressão abdominal.

Classificação Nyhus

• Tipo I: hérnia indireta com anel inguinal normal
• Tipo II: hérnia indireta com anel alargado com parede posterior preservada
• Tipo III: parede posterior A direta B indireta C femoral
• Tipo IV: hérnias recidivadas: A direta B indireta C femoral D mistas

Classificação Gilbert

• I: indireta com anel interno não dilatado
• II: indireta com anel interno dilatado  < 2cm
• III: indireta com anel interno dilatado > 2cm
• IV: direta com destruição da parede posterior
• V: direta recorrente no tubérculo púbico ou diverticular
• VI: combinada direta/indireta
• VII: femoral

Tratamento

• Exclusivamente cirúrgico!
• Técnicas Cirúrgicas
• Lichtenstein: reparo com baixíssimo índice de recidivas! Palavras-chave: “tension free” e correção com “tela”
• Bassini e Zimmerman: palavras-chaves: “tendão conjunto no ligamento inguinal” e “fáscia transversalis na cinta ileopectínea”
• Shoudice: mais complexa de se realizar. Palavras-chave: “imbricação de 4 planos músculo-aponeuróticos”
• Stoppa: “reparo pré-peritoneal”. Bom para hérnias recidivadas! Descolamento pré-peritoneal e colocação de tela por BAIXO.
• Videolaparoscópicas: TEP e TAPP – negativo: aumenta o custo e risco anestésico – positivo: retorno precoce às atividades e menos dor.
• Qual técnica é a melhor? Queixa: crescimento – cirurgia; dor – TC de abdome, USG inguinal, RM abdome; se encarcerada – aberta; se unilateral – aberta ou vídeo; se bilateral – vídeo; se recidivada – alternar técnica.

Complicações

• Risco de vida: laparoscopia > aberta
• Dor crônica: complicação mais  comum do reparo aberto
• Recorrência: complicação mais comum do reparo laparoscópico
• 1. Infecção da ferida: risco estimado de 1 a 2%; menos comuns nos reparos laparoscópicos; associado com as comorbidades do paciente. Antibioticoprofilaxia? A critério do cirurgião.
• 2. Lesões nervosas: dor em cima da ferida operatória – N. Íleo-hipogástrico; face medial da coxa – N. Ileoinguinal; face anterior da coxa – ramo femoral; região escrotal e perineal – ramo genital.
• 3. Orquite isquêmica: trombose das veias do plexo pampiniforme por manipulação cirúrgica intensa; congestão venosa e aumento testicular; atrofia testicular é a evolução natural; grandes dissecções do cordão espermático.
• 4. Lesão de ducto deferente: “vasectomia” involuntária
• 5. Recorrência: ocorre entre 1 a 3% dos casos em 10 anos; diretas são mais propícias a recorrência; a taxa de vídeo e convencional são iguais; o tratamento envolve técnica alternativa.

HÉRNIAS FEMORAIS, UMBILICAIS, EPIGÁSTRICAS E INCISIONAIS

• Femural: osso do fêmur
• Femoral: estrutura da coxa

Localizadas abaixo do ligamento inguinal

Mais comum à direita: poro sigmoide

* na inguinal também: embriologia – fechamento do canal inguinal direito é mais tardio que o esquerdo.

Tratamento

• Técnica de McVay:
• Técnica de Lichtenstein adaptada: Hollywood – “charuto”

Hérnias Umbilicais

• Persistência do anel umbilical após o nascimento
• Tendência de fechamento espontâneo até os 5 anos (se < 2 cm, não esperar)
• Adultos com aumento da pressão abdominal
• Defeitos com > 2 cm devem ser corrigidos logo
• Tratamento ELETIVO durante o transplante hepático
• Tratamento de URGÊNCIA em caso de ruptura
• Tela de polipropileno se anel > 3 cm (2,5 cm)

Hérnias Epigástricas

• Herniação entre o xifoide e o umbigo
• Dor “surda” em mesogástrio
• Outros defeitos associados em 20% dos casos

Hérnias Incisionais

• Deiscência aponeurótica pós-cirúrgica
• Infecção do sítio cirúrgico e obesidade
• Diabetes, ascite, idade avançada, neoplasia…
• Índice de recidiva aumentado
• Defeito < 2 cm – reparo primário
• Defeito > 2 cm – tela de polipropileno
• Preferencialmente, abordagem convencional

HÉRNIAS ESPECIAIS

1. Hérnia de Littré

• Descreveu as glândulas mucosas da uretra masculina como anatomista
• “Língua intestinal”/divertículo de Merkel = Littré

2. Hérnia de Amyand

• Conteúdo apendicitário em saco herniário inguinal
• Amyand = Apêndice

3. Hérnia de de Garengeot

• Hérnia femoral com conteúdo apendicitário

4. Hérnia de Richter

• Qualquer tipo de hérnia com pinçamento circunferencial de alça intestinal

5. Hérnia de Sphigel

• Linha de Sphigel = linha semilunar; transição de 2 para 1 folheto.
• Hérnias formadas na linha de Sphigel.

HÉRNIAS INCOMUNS

1. Hérnias Lombares (fora da parede abdominal)

• Grynfelt (superior): é a mais comum; borda da 12a. costela + m. denteado menor + m. oblíquo interno
• Petit (inferior): crista ilíaca + m. oblíquo externo + grande dorsal
• Reparo com sutura e fios INABSORVÍVEIS e tela

2. Hérnia Obturadora

• Mais comum em mulheres e pessoas debilitadas
• Fraqueza da membrana obturatória
• Compressão do nervo obturador
• Sinal de Howship-Romberg: dor na face interna da coxa