CIRURGIA VASCULAR E ANGIOLOGIA

1. Aneurismas Vasculares

1. INTRODUÇÃO

1.1. Definição

• Dilatação > 50% do diâmetro esperado do vaso
• Dilatação não patológica (< 50%): ectasia vascular

1.2. Causas

• Aterosclerose: Aneurismas degenerativos: Inflamação – infiltração de linfócitos T e B – metaloproteinases (elastase e colagenase) – degradação da elastina e do colágeno
• Infecção: sífilis
• Vasculite
• Trauma

1.3. Aneurismas degenerativos

• Aneurisma de aorta: infrarrenal (mais comum)
• Ilíacas
• Poplíteas
• Femorais
• Outras: MMSS

2. ANEURISMA DE AORTA

2.1. Tipos

• Tipo I: Infrarrenal
• Tipo II: Justarrenal
• Tipo III: Pararrenal
• Tipo IV: Toraco-abdominal

2.2. Fatores de risco

• Masculino
• Tabagismo (78%)
• Idade avançada
• Etnia branca
• Hipertensão  (40%)
• Hipercolesterolemia
• História familiar
• DPOC
• DM não é fator de risco!

2.3. Diagnóstico

• Radiografia de abdome
• USG de abdome: melhor exame para rastreio
• TC de abdome: melhor exame para detecção e para programação cirúrgica
• Angiorressonância magnética: para alérgicos ao iodo
• Arteriografia não é indicada no caso!

2.4. Rastreamento

• Com fatores de risco: entre 65 e 85 anos
• História familiar: a partir de 50 anos
• Acompanhamento depende do tamanho: <= 2,5 cm – sem acompanhamento, 2,6 a 2,9 cm – 5/5 anos, 3,0 a 3,4 cm – 3/3 anos, 3,5-4,4 cm – 1/1 ano e 4,4 a 5,4 cm – 6/6 meses

2.5. Manejo Clínico

• Acompanhamento com USG
• Interromper tabagismo
• Controle pressórico (HAS): IECA e BRA são os ideais! Bbloq não!
• Avaliar intervenção eletiva
• Quando intervir? Homens > 5,5 cm; mulheres > 5 cm (risco de ruptura é maior); taxa de crescimento > 5 mm/6 meses ou 1 cm/1 ano; sintomas e/ou complicações (dor lombar ou abdominal inespecífica)

2.6. Intervenção

• Reparo aberto: transperitoneal (manobra de Mattox, reparo infrarrenal, ressecção aneurisma, prótese Dacron/PTFE, artéria mesentérica inferior: ligadura ou reimplante) e retroperitoneal (difícil acesso trans)
• Endovascular: comorbidades, risco elevado, anatomia favorável  (colo infrarrenal – aorta saudável  – 15 mm, ilíacas comuns 20 mm, alternativa – ilíaca esquerda)

2.7. Ruptura do Aneurisma de Aorta

• Complicação mais temida!
• Tríade: massa pulsátil + dor abdome (irradia para o dorso e forte) + hipotensão
• Estável = TC abdome + endovascular
• Instável = balão de oclusão + aortografia
• Anatomia favorável = endoprótese
• Não ou falha = laparotomia
• Colite isquêmica (30% dos casos)

3. OUTROS TIPOS DE ANEURISMA

3.1. Aneurisma de Ilíaca

• 2° mais comum: 20% com AAA
• Compressão/erosão adjacente
• Obstrução ureteral
• Compressão neural (femoral, obturador…)
• Equimose perianal
• Melhor exame: TC e/ou RM
• Intervenção cirúrgica > 3 cm

3.2. Aneurisma de Poplítea

• Aneurismo periférico mais comum
• Sintomas: isquemia MMII e tromboembolismo
• Síndrome do dedo azul
• Duplex scan arterial (Doppler)
• Ligadura + bypass femoropoplíteo
• Sintomáticos ou > 2 cm
• Sabiston 19° edição: indicação cirúrgica sempre!

3.3. Aneurisma de Femoral

• Mais comum na artéria femoral comum
• Semelhante ao poplíteo
• Muitas complicações tromboembólicas
• Indicação cirúrgica sempre!
• Revascularização com prótese
• Pseudoaneurisma de art. femoral: lesão iatrogênica pós-punção com cateterismo

1. Dissecção Aórtica

Definição

• Dilatação do vaso causado por laceração do vaso gerando acúmulo de sangue na cada íntima

Fatores de risco

• Pressão luminal: hipertensão (72%), aterosclerose (31%), cocaína e crack, atividade física exacerbada.
• Alteração molecular: (fibrilina-1 na matriz celular alterada) doenças do tecido conjuntivo, coarctação da aorta, valva aórtica bicúspide, síndromes de Marfan e de Turner. Principal em jovens (< 40 anos)
• DM não é fator de risco!

Manifestações clínicas específicas/Classificação

• Tipo I (A): toda a aorta (ascendente + descendente)
• Tipo II (A): limitado à aorta ascendente
• Tipo III (B): limitado à aorta descendente
• Tipo A: dor retroesternal, súbita, grande intensidade, migra para o dorso (extensão para descendente), migra para a lombar (extensão para abdominal). Sinais sugestivos: diferença de PA > 20 mmHg entre MMSS – subclávia, déficit neurológico focal/sopro carotídeo – carótida, sopro de insuficiência aórtica aguda – folheto valva. Exame diagnóstico: ecocardiograma transesofágico e angiotomografia de tórax.
• Tipo B: dor torácica dorsal, dor toracolombar, grande intensidade

Tratamento

• Internação hospitalar UTI
• Controle da PA (beta-bloq!): propanolol/labetalol IV – dose de ataque; PAS = 120 – 100 mmHg; nitroprussiato após controle inicial
• Tratamento cirúrgico/intervencionismo: Tipo A + trombo: cirurgia + enxerto PTFE; Tipo B + estável + assintomático: conservador; Tipo B + complicação: cirurgia ou endovascular. Complicações: dor persistente – dilatação > 5,5 cm aorta – isquemia / propagação distal – dissecção retrógrada.

1. Doença Arterial Periférica

Claudicação Intermitente

Microcirculação – DM!

Fatores de risco

• Iguais da aterosclerose + DM!

Manifestações clínicas específicas

• Claudicação intermitente + diferença de pulso + achados especiais

Diagnóstico e Classificação

• Sintomatologia: semiologia da claudicação
• Femoral profunda
• Poplítea
• Tibial posterior: medial
• Femoral superficial
• Tibial anterior: lateral
• Dorsal do pé
• Síndrome de Lerish: claudicação do glúteo + impotência sexual
• Exame físico
• Pulsos + temperatura + pele + pelos – bilateralmente!
• Sinais de isquemia crítica
• Dor em repouso e/ou úlceras isquêmicas
• Diagnóstico final
• Clínica + doppler ou arteriografia

Classificação da Gravidade

• Índice tornozelo/braquial (ABI: ankle brachial index)
• Pressão medida pelo USG Doppler
• Pressão sistólica do tornozelo
• Pressão sistólica do braço
• Calcular a relação ABI = Pt/Pb
• Normal = ABI > 1-1,2
• Claudicação = ABI entre 0,5 e 0,7
• Isquemia crítica = ABI < 0,4
• Fontaine
• Rutherford

Tratamento

• Clínico
• Tabagismo  (54 – 18%)
• Hipertensão  (130×85 mmHg)
• Atividade física
• Cilostazol!!!
• Intervencionista
• Sintomas incapacitantes
• Terapia endovascular: lesões acima do joelho
• Revascularização: bypass aortobifemoral (PTFE)
• Lesões tibiofibulares: evitar prótese  (trombose), preferir enxerto de safena
• Amputação: infecção extensa, isquemia crítica e terapia refratária.

1. Oclusão Arterial Aguda

Emergência vascular!

Manifestações Clínicas

• Regra dos 5 Ps
• PAIN = DOR
• Palidez = pailor
• Pulso ausente = pulselessness
• Parestesia = paresthesia
• Paralisia = paralysis
• 6º Poiquilotermia = varia de acordo com o ambiente (geralmente, frio)

Conduta e Tratamento

• Heparinização sistêmica (suspeita…)
• Avaliar arteriografia (< 4-6h sintomatologia)
• Embolectomia cirúrgica ou com Fogarty
• Trombólise Intra-Arterial (rtPA)

Síndrome de Reperfusão (Síndrome Mionefropática)

• Complicação do tratamento
• Hipercalemia
• Acidose lática
• Mioglobinúria – IRA nefrotóxica
• Síndrome compartimental – edema

1. Insuficiência Venosa Crônica

Varizes

Ectasia venosa

Fatores de risco

• Idade
• Mulheres: progesterona (diminuição da resistência da parede venosa) e estrogênio (em elevadas concentrações, relaxamento da parede muscular lisa ao redor das vênulas)
• Familiar
• Atividade
• Neoplasias

Fisiopatologia

• Contração dos músculos do MMII
• Sistema valvular incompetente: refluxo venoso crônico durante a contração muscular. Válvulas tornam o fluxo unidirecional.
• Dilatação venosa retrógrada: veias varicozas, edema, hiperpigmentação da pele, úlcera úmida

Clínica

• Alteração estética
• Dor
• Edema
• Peso
• Úlceras: úmidas, menos dolorosas, fundo sujo, bordos elevados e infecções presentes

Diagnóstico e Classificação

• Classificação CEAP
• C: Clínica
• 0: sem sinais de doença venosa
• 1: telangectasias ou veias reticulares – escleroterapia estética
• 2: veias varicosas – safenectomia
• 3: edema – meias elásticas (> 35 mmHg) + venoativos
• 4: alterações cutâneas (hiperpigmentação, eczema…) – meias elásticas + ligar as perfurantes
• 5: classe 4 + úlcera cicatrizada – safenectomia + meias elásticas
• 6: classe 5 + úlcera ativa – safenectomia + meias elásticas
• E: Etiológica
• Congênita
• Primária
• Secundária
• A: Anatômica
• Veias superficiais
• Veias profundas
• Veias perfurantes
• P: Fisiopatológica
• Refluxo
• Obstrução
• Refluxo + Obstrução
• Diagnóstico
• Ultrassonografia com Doppler: grau de acometimento, local afetado (superficial, profundo…), patência do sistema perfurante e profundo
• Flebografia: ascendente: parede, válvulas e lumen; descendente: caracteriza refluxo venoso; insuficiência venosa crônica grave

Tratamento

• Clínico
• Conservador: meias elásticas, deambular, elevar os membros 2x/dia, bota de Unna, esclerose varizes
• Cirúrgico
• Estética
• Sintomas refratários
• Sangramento
• Lipodermatofibrose
• Trombofletibes superficiais
• Úlcera com infecção