Fibrilação e flutter atriais

Fibrilação atrial

Arritmia sustentada mais comum – não sustentada são extrassístoles – idosos e fatores de risco CV – fibrilação atrial isolada (jovem) – intoxicação alcoólica, uso de drogas (cocaína), crise tireotóxica – classificação temporal: paroxística (permanecer até 7 dias), persistente (mais de 7 dias) – reversão para ritmo sinusal – e permanente (manter FA – sem agravamentos ou sem sucesso) – anticoagulação – score CHADS2 >2 pontos anticoagulação CHADSVASc 0 manter sem nada – Marevan precisa de acompanhamento

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FIBRILAÇÃO ATRIAL

Características

• Múltiplos sítios de reentrada nos átrios
• Ativação atrial desorganizada
• Perda da contração atrial efetiva
• Resposta ventricular irregular

Critérios eletrocardiográficos

• Ausência de onda P ou f
• QRS estreito (exceto se bloqueio de ramo)
• Irregularidade do intervalo RR

Epidemiologia e etiologia

• 1-2% da população geral (até 10% idosos)
• Discreto predomínio em homens e brancos
• Principais fatores de risco: HAS, DM, idade, cardiopatias estruturais, apneia do sono.
• Principais desencadeantes: hipertireoidismo, álcool (FA isolada), IAM/TEP/cirurgia cardíaca.
• Manifestações clínicas: aumento da resposta ventricular – palpitações, EAP, AI, taquicardiomiopatia; perda contração atrial – intolerância ao exercício, falência cardíaca; tromboembolismo – AVC, isquemia enteromesentérica, MMII; muitos são assintomáticos.
• Atenção: quem tem FA não pode ter B4 (necessita de contração atrial organizada).
• Tromboembolismo: estase sanguínea.

Classificação clínica

• Paroxística: resolução espontânea em até 7 dias (foco ectópico veias pulmonares);
• Persistente: > 7 dias, só resolve se cardioverter (remodelamento eletrofisiológico);
• Permanente: > 1 ano, não resolve (remodelamento estrutural).

Tratamento

• O paciente está instável (hipotensão, EAP, angina)? Sim! Cardioversão elétrica sincronizada (200 J). Não resolveu? Repete choque com aumento de carga + ibutilida EV.
• Paciente estável: 1º passo Controle da FC – inibidores do nódulo AV (betabloqueador, diltiazem/verapamil, digital), tentar amiodarona; 2º passo Anticoagulação – escore CHADS-VASC, FA “valvar” = anticoagular;
• CHADS-VASC: ICC, HAS, idade (>= 75 2pts, 65-74 1pt), DM, AVC/AIT (2 pts), vasculopatia, sexo feminino – >= 2 pts anticoagular, 1 pt preferencialmente anticoagular, 0 pts expectante.
• Anticoagulantes: 2 esquemas mais usados – heparina + warfarin até INR “na faixa” (com 2-3, suspender heparina) ou novos anticoagulantes orais (sem antídoto/inibidor direto trombina – Dabigatran/ inibidor direto fator Xa – Rivaroxaban, Apixaban / não devem ser usados em portadores de valva mecânica ou valvopatia reumática).
• 3º. Passo: definir estratégia de longo prazo – “controle de ritmo” ou “controle de frequência”? Controle de ritmo – cardioverte FA +- antiarrítmico; controle de FC – deixa em FA, inibe o nódulo AV (FC < 110bpm); controle de ritmo não melhora sobrevida ou qualidade de vida (maior internação). Porém, vale tentar a cardioversão se: 1º episódio de FA, principalmente se desencadeante reversível, sintomas persistentes apesar da FC controlada, FC refratária ou contraindicação de inibidores do nódulo AV.
• Estratégia do controle de ritmo: FA> 48h? Não! Alto risco cardioembólico – cardioverte e anticoagula ad aeternum, baixo risco cardioembólico – cardioverte e anticoagula por 4 semanas;   FA > 48h? SIM! ECO transesofágico (TE)- trombo? Sim – anticoagulação por 3 semanas, cardioverte, anticoagulação conforme o risco; Não – cardioverte e anticoagula conforme o risco.
• Como realizar a cardioversão? Elétrica – já descrito. Química: s/ cardiopatia (ibutilida, propafenona, flecainamida), c/ ou s/ cardiopatia (amiodarona/ mais eficaz em prevenir recidiva de FA, sotalol, dofetilida).
• Ablação: por cateter – “isolamento” veias pulmonares (paroxística), FA paroxística recorrente (= antiarrítmicos), FA paroxística refratária (melhor que antiarrítmicos); por cirurgia – durante cirurgia valvar ou revascularização, pode associar ressecção auriculeta, atrial “maze”.

FLUTTER ATRIAL

Características

• Circuito único de macrorreentrada AD
• Ativação atrial organizada
• Resposta ventricular regular
• Ondas F: serrilhado (vetor negativo em D2, D3, aVF)

Variações eletrocardiográficas

• Condução 2:1
• Condução 4:1: doença atrioventricular
• Flutter típico “reverso”: vetor positivo em D2, D3, aVF
• Flutter atípicos: circuito independe do istmo (não lentifica)

Etiologia e tratamento

• Causas = FA
• Pode haver “fibrilo-flutter” no mesmo traçado
• Paciente instável: cardioversão elétrica sincronizada (50J)
• Paciente estável: controle FC – cardioversão (química ou elétrica)
• Anticoagulação: história de FA, flutter > 6 meses, alto risco (AVE, reumática, IVE)

Tratamento definitivo

• Ablação por cateter!
• Flutter típico: ablação no istmo
• Flutter atípico: ablação pós-mapeamento