PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC)

Pneumonia comunitária (PAC)

Definições

• Acomete o individuo fora do ambiente hospitalar ou nas primeiras 48h de admissão.
• Exceto: hospitalização > 2 dias nos últimos 90 dias; institucionalizados; pacientes que receberam ATB ou QT EV nos ultimos últimos; pacientes em clinicas de hemodiálise.

Fisiopatologia

• Pulmões constantemente expostos aos agentes presentes nas VAS
• VAI normalmente permanecem estéreis por conta dos mecanismos de defesa
• Por microaspiração, estes agentes chegam ao trato respiratório inferior
• Desenvolvimento de PAC pode indicar deficiência da defesa do hospedeiro, exposição a um microorganismo virulento ou inoculação excessiva.
• Principal mecanismo: em idosos, aspiração traqueal silenciosa; coordenação da deglutição piora com a idade; microaspiração.
• Disseminação hematogênica a distancia, infecção por contiguidade de outro foco e macroaspiração são também mecanismos possíveis.
• Fatores de risco: tabagismo, etilismo, hipoxemia, obstrução mecânica brônquica, edema pulmonar, uremia, desnutrição, imunossupressão, etc.
• Agentes etiológicos: inúmeros patógenos podem causar; mais frequentes em numero limitado; até em 50% não se consegue isolar agente causador; vao variar de acordo com localidade, características do paciente e gravidade da PAC; parte das PACs são infecções mistas (vírus + bactéria).
• Pneumococo: germe mais frequentemente isolado em todas as idades e faixas de risco.
• Germes atípicos: não são detectados pela coloração de Gram ou cultivados em meios de cultura padrão; incluem M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella sp e vírus respiratórios (Influenza, VSR, parainfluenza e adenovírus).

Etiologias

• Tratamento ambulatorial: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydophila pneumoniae, vírus respiratórios.
• Tratamento em enfermaria: anteriores + Legionella sp
• Tratamento em UTI: bacilos gram-negativos, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Legionella sp, Haemophilus influenzae.

Quadro clínico

• Inicio agudo ou subagudo de febre
• Tosse com ou sem expectoração
• Dispneia
• Dor torácica, dor pleurítica, escarro hemoptoico, mialgias, anorexia e fadiga
• Idosos: pode se apresentar sem febre, tosse ou mesmo dispneia. 

Diagnóstico

• Achados clínicos + exame físico
• Confirmação obrigatória pelo Rx tórax – nenhum conjunto de sinais e sintomas é suficientemente acurado para diagnostico de certeza. 
• Diagnóstico etiológico: difícil; pesquisa fica reservada para casos graves ou em casos em que o resultado possa mudar o tratamento empírico.
• Rx tórax: importante para avaliação da gravidade, identificação de complicações e diagnóstico diferencial; imunossuprimidos ou desidratados podem apresentar-se inicialmente sem alterações; padrões radiológicos – consolidação lobar, focos de consolidação esparsos, infiltrado intersticial e cavitação; não é possível identificar o agente etiológico; resolução demora algumas semanas, mais lenta em idosos, com acometimento multilobar ou necessidade de tratamento hospitalar.
• Fatores de risco para PAC grave: idade (controverso), ausência de febre em idosos (anergia?), insuficiência cardíaca, insuficiência coronariana, DM, câncer, AIDS/HIV, doença pulmonar crônica, etilismo.
• Estratificação de risco: duas escalas principais – Fine e CURB-65;
• FINE (ou PSI pneumonia severity index) – avaliar pacientes de baixo risco; dois passos – identificar classe I (muito baixo risco) e estratificar em classes II a V; resultado em classes (I-V) ou numérico (1-130); não prediz mortalidade, mas prediz internação em UTI; perguntas: idade > 50 anos? Comorbidades? Exame físico alterado? Se não, classe I.  
• CURB-65: escala de 6 pontos, 1 para cada variável; confusão mental, ureia > 42mg/dL, FR >= 30 ipm, PAS <= 90 ou PAD <= 60, idade >= 65 anos; 0-1: mortalidade baixa (1,5%) – baixo risco de mortalidade, é preferível o tratamento ambulatorial; 2: mortalidade intermediária (9,2%) – considerar tratamento hospitalar; ≥ 3: mortalidade alta (22%) – portador de PAC grave, necessidade obrigatória de internação.

Tratamento

• Escolha do tratamento empírico: gravidade da apresentação clínica inicial
• Local de tratamento: ambulatorial, hospitalar ou UTI?
• Presença de comorbidades?
• Condições de risco para agentes particulares?
• Pacientes ambulatoriais: se previamente hígidos e sem condições de risco – macrolídeos (azitromicina ou claritromicina); se comorbidades – fluorquinolonas respiratórias (levofloxacino, gemifloxacino, moxifloxacino) ou beta-lactâmicos (amoxicilina c/ ou s/ clavulanato, cefuroxima) + macrolídeos.
• Pacientes internados (exceto UTI): fluorquinolonas respiratórias ou beta-lactâmicos (ceftriaxona, cefotaxima, ampicilina/sulbactam) + macrolídeos
• Pacientes em UTI: beta-lactâmicos + macrolídeos ou fluorquinolonas respiratórias
• Corticoides para PAC grave: beneficio discutível
• Pode-se trocar a via do ATB de EV para VO quando houver estabilidade clínica: afebril, FC <= 100, FR <= 24, PAS >= 90, SatO2 >= 90% aa ou PO2 >= 60, capacidade de ingerir a medicação, nível de consciência preservado.
• Falha de tratamento: sem melhora clínica após 72h de tratamento ou piora nas primeiras 48h; 6-15% não respondem ao tratamento inicial; grupo maior de risco.
• Vacinação: pneumocócica – todos >= 65 anos, grupos de risco específicos, revacinar a cada 5 anos se primeira dose < 65 anos, asplenia, imunocomprometidos; Influenza – todos >= 50 anos, semelhantes às do pneumococo, revacinação anualmente.