Insuficiência cardíaca (IC)

DEFINIÇÃO, EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA

Definição

• Sinais e sintomas por alterações funcionais e/ou estruturais c/ prejuízo ao enchimento/esvaziamento e congestão pulmonar e/ou sistêmica além de baixo débito cardíaco
• ICFER: FE < 40%
• ICFEN: FE >= 50%
• Borderline: FE 40-49%

Epidemiologia e etiologia

• 1ª causa de internação hospitalar (Brasil)
• 1-2% população (10% em > 65 anos)
• Prevalência ICFER = ICFEN (?)
• DAC e HAS (75%)

FISIOPATOLOGIA

ICFER

• Dano miocárdico – piora contrátil – hiperativação neuro-hormonal (catecolaminas/SRAA/citocinas – PNA, BNP, NO, PGI2, bradicinina – diminui com o passar do tempo/ADH V1 e V2 – hipoNa – sinaliza mau prognóstico) – dano miocárdico… fisiologia barorreceptores/
• Remodelamento cardíaco e vascular (disfunção endotelial)

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Principais sintomas (IVE)

• Dispneia
• Ortopneia
• DPN/asma cardíaca
• Noctúria
• Fadiga
• Principal causa de IVD = IVE
• IC biventricular: anasarca

Principais sinais

• Ectoscopia: normal a caquexia
• Sinais vitais: PA diminui com o tempo (pressão de pulso)
• Jugulares: refluxo abdomino-jugular, TJP, onda v
• Precórdio: ictus VE/VD, B3 (disfunção sistólica VE)/B4 (disfunção diastólica), sopros
• Tórax: estertores (tardio), derrame pleural (IC biventricular/mais à D).
• Abdome/MMII: hepatomegalia, edema

Principais exames complementares

• ECG: ritmo, sequelas IAM (onda q patológica), HVE, bloqueios, QRS.
• Rx tórax: padrão cardiomegalia, congestão.
• Eco: FE, alterações estruturais, disfunção diastólica.
• Cardio-RNM: massa e volume ventricular, FE.
• Biomarcadores: BNP, NT-ProBNP.
• Ergoespirometria: VO2 diminuído (<= 14mL/kg/min) – transplante cardíaco (TxC).

DIAGNÓSTICO

Critérios de Framingham

• Critérios maiores: DPN, turgência jugular patológica, estertores pulmonares, cardiomegalia no Rx tórax (índice cardiotorácico > 50%), EAP, B3, PVC > 16, refluxo abdominojugular, perda de peso > 4.5kg em 5 dias em resposta ao tratamento.
• Critérios menores: edema de MMII bilateral, tosse noturna, dispneia aos esforços ordinários, hepatomegalia, derrame pleural, diminuição da capacidade funcional em 1/3 da máxima registrada previamente, FC > 120bpm.
• Diagnóstico: 2 maiores ou 1 maior + 2 menores

Classificação funcional (NYHA)

• I: ausência de sintomas com atividades físicas ordinárias (sem limitações)
• II: presença de sintomas com atividades físicas ordinárias, assintomático em repouso (limitação leve)
• III: presença de sintomas com atividades físicas menos intensas do que as ordinárias, assintomático em repouso (limitação moderada)
• IV: presença de sintomas com qualquer atividade ou em repouso (limitação grave ou incapacidade física)

Classificação evolutiva (ACC/AHA)

• A: paciente assintomático e sem alterações estruturais/funcionais cardíacas, mas sob risco de desenvolver IC devido à presença de fatores etiológicos (ex. HAS, DAC, etc).
• B: paciente assintomático com alterações estruturais/funcionais cardíacas (ex. HVE, sequela de IAM, valvopatia).
• C: paciente sintomático e com alterações estruturais/funcionais cardíacas.
• D: paciente sintomático em repouso apesar do tratamento otimizado, que interna com frequência e apresenta alterações estruturais/funcionais avançadas

TRATAMENTO

Tratamento da ICFER

• ICFER: evita remodelamento e aumenta sobrevida
• ICFEN: apenas trata comorbidades e sintomas

Drogas que aumentam sobrevida (ICFER)

• Bloqueio neuro-hormonal: IECA ou BRA (efeito de classe) + betabloqueadores (carvedilol, bisoprolol ou metoprolol); fazer mesmo se assintomático; titulação a cada 2 semanas até dose-alvo.
• Antagonista de aldosterona (espironolactona): >= NYHA II
• Vasodilatação balanceada: hidralazina + nitrato (se contraindicação IECA/BRA ou IC mais avançada).
• Sacubitril/valsartan
• Paciente diabético: metformina e empaglifozina (benefício adicional IC) – tiazolidinediona (glitazonas) NÃO!
• Ivabradina (inibidor seletivo do nó sinusal): ICFER sintomática c/ tto, FC > 70bpm em ritmo sinusal.

Controle de sintomas

• Congestão volêmica: diurético de alça – furosemida VO ou EV 10-20mg 1-2x/dia, infusão contínua 10-40mg/h, alergia à sulfa – ácido etacrínico.
• Congestão volêmica persistente: bloqueio sequencial do néfron – diurético de alça + tiazídico.
• Digital: sintomas persistentes, controle de FC (FA).
• Ferropenia: Fe EV se ferritina < 100 ou 100-299 + Sat < 20%.

Ressincronização cardíaca

• ICFER sintomática (NYHA >= 2) refratária ao tratamento farmacológico otimizado, em ritmo sinusal, com FE <= 35%, complexo QRS >= 150ms e morfologia de bloqueio completo de ramo esquerdo.
• QRS 130-150 e QRS > 160 c/ bloqueio de outra morfologia também.

Prevenção de morte súbita cardíaca

• CDI: cardiodesfibrilador implantável.
• Prevenção secundária: MSC abortada ou TV espontânea ou induzida.
• Prevenção primária: ICFER não isquêmica – FE <= 35% + classe funcional NYHA II ou III a despeito de tto farmacológico otimizado por >= 6 meses; ICFER isquêmica – FE <= 35% + classe funcional NYHA II ou III a despeito de tto farmacológico otimizado por >= 40 dias após IAM ou 90 dias após revascularização.

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA