HIPERTIREOIDISMO E DOENÇA DE GRAVES

Definição

• Tireotoxicose – síndrome clínica devido a excesso de hormônios tireoidianos (qualquer causa)
• Hipertireoidismo – excesso de produção de hormônios tireoidianos pela tireoide
• Cuidado com a terminologia! Todo hipertireoidismo é hipertoxicose, mas a recíproca não é verdadeira

Tireotoxicose COM hipertireoidismo

• Doença de Graves
• Bócio multinodular tóxico
• Adenoma tóxico (dç. Plummer)
• Excesso de iodo (Jod-Basedow)
• Tumores trofoblásticos (HCG)
• Hipertireoidismo central (aumento TSH)
• Hipertireoidismo familiar
• Hipertireoidismo neonatal transitório

Tireotoxicose SEM hipertireoidismo

• Tireotoxicose factícia
  • Uso hormônio tireoidiano
  • “fórmulas” para emagrecer
• Tireoidites
• Tecido tireoidiano ectópico
  • Struma ovarii
  • Metástase Ca folicular (1%)

Doença de Graves (Europa: Jod-Basedow)

• Tireoidite crônica autoimune
• Produção de anticorpo IgG contra o receptor do TSH
  • Ação estimulatória
  • TSH-Receptor Antibody (TRAb)

Bócio multinuclear (BMN)

• Etiologia: ?
  • Deficiência iodo
  • Fatores genéticos (MNG)
• Causa importante de tireotoxicose em idosos (> 50 anos)
• Evolução longa (décadas)
  • Inicialmente = atóxico – eutireoide
  • Alguns se tornam tóxicos – tireotóxicos
  • Conversão atóxico em tóxico
    • Mais comum em bócios mais volumosos
    • Estimativa – 10% em 10 anos

Doença de Plummer

• Bócio uninodular tóxico
• Alterações no gene do receptor do TSH ou do seu sinalizador intracelular, a proteína G
  • Ativação constitucional
• Mais comum
  • Jovens (30 a 40 anos)
  • Nódulos > 2,5 a 3 cm

Hipertireoidismo familiar não-autoimune

• Mutações germinativas ativadoras do receptor do TSH
• Autossômica dominante
• Anticorpos negativos
• Início precoce

Quadro clínico

• Aumento do metabolismo basal
• 50 a 100% (termogênese)
• Perda de peso (mesmo com aumento do apetite)
  • Massa magra (músculo)
• Intolerância ao calor
• Sudorese profusa
• Mãos quentes, úmidas
• Hiperatividade adrenérgica
  • Aumento do número e da sensibilidade dos receptores adrenérgicos
• Taquicardia constante (repouso)
• Palpitações
• Vasodilatação
  • Queda da PA diastólica
  • Aumento PA sistólica e de pulso
• Insônia, psicose, alucinações
• Agitação, taquicinese
• Irritabilidade
• Aceleração do trânsito intestinal
  • Hiperdefecção
• Intolerância ao exercício
• PPHT (paralisia periódica hipocalêmica tireotóxica) – homem oriental
• Onicólise
  • Unhas de Plummer
• Bócio
  • 75 a 90% dos pacientes com doença de Graves
    • Aumento difuso, moderado, firme à palpação, com aumento difuso da vascularização (sopro)
  • 100% dos BMN
    • Tireoide volumosa, irregular

Palpação

• Nódulo único numa tireoide de aspecto normal (principalmente se o nódulo > 3 cm)
  • Considerar doença de Plummer
• Dor à palpação
  • Tireoidite subaguda
• Ausência de bócio
  • Considerar tireotoxicose factícia ou fonte ectópica (struma ovarii)

Olhos

• Achados comuns em qualquer causa de tireotoxicose:
  • Retração palpebral (“olhar assustado”)
• Achados exclusivos da doença de Graves (Oftalmopatia de Graves ~ 50%)
  • Proptose (exoftalmo)
  • Sinais inflamatórios: edema, hiperemia
  • Alterações motoras

Dermopatia

• Região pré-tibial
• “Mixedema”
• Placa infiltrada, violácea, com aspecto de “casca de laranja”
• Exclusiva da doença de Graves
  • 1 a 3%
  • Associadas a oftalmopatia (~100%)
  • Hipertireoidismo grave, altos títulos de anticorpos

Idosos

• Menos irritabilidade e intolerância ao calor
• Bócio discreto ou ausente
• Mais evidentes:
  • Perda de peso ou anorexia
  • Depressão (hipertireoidismo apático)
  • Complicações (fibrilação atrial, osteoporose)

Crise Tireotóxica

• Quadro mais severo de tireotoxicose
• Precipitada por alguns fatores
  • Infecção, trauma, ingesta de iodo, stress, cirurgia, parto
• Emergência clinica – iniciar tratamento antes da divulgação de resultados laboratoriais
  • Antitireoidianos, beta bloqueador, glicocorticoides
• Alta mortalidade (30%)
• Manifestações
  • Hipertermia
  • Taquicardia ou insuficiência cardíaca
  • Alterações neurológicas – psicose, convulsões, coma
  • Disfunção gastrintestinal – diarreia, vômitos, icterícia
  • Presença de fatores desencadeantes

Diagnóstico

Achados inespecíficos:

• Leucopenia (Graves)
• Hipercalciúria
• Hipercalcemia
• Hiperbilirrubinemia
• Redução do colesterol

Definição da etiologia

• Achados clínicos
• Na dúvida diagnóstica: podem-se usar exames adicionais
• Cintilografia
  • Captação de iodo 131 (RAIU) – divide casos de tireotoxicose com e sem hipertireoidismo
• Anticorpos (TRAb, anti-TPO)
• Ultrassonografia

Cintilografia

• Correlação anatomo-funcional
• Hipertireoidismo – captação de iodo alta
• Sem hipertireoidismo – captação de iodo baixa ou nula

Ultrassom

• Diferencial entre bócio difuso (Graves) e bócio multinodular

Tratamento do hipertireoidismo

• 3 opções
  • Medicamentos antitireoidianos
  • Iodo radioativo (I-131)
  • Cirurgia

Antitireoidianos

• “Tionamidas”
  • Metimazol – TPZ
  • Propiltiouracil – PTU
• Inibem a tireoperoxidase (TPO)
  • Reduzem a organificação de iodo e a síntese de hormônios
  • PTU ainda inibe a conversão periférica de T4 em T3 (em altas doses)

X

Agranulocitose

• Rara (0,1 a 0,5%)
• Potencialmente fatal
• Sintomas:
  • Febre alta, odinofagia, úlceras em cavidade oral
  • Granulócitos <1000 (500)
• Tratamento: interromper droga, antibioticoterapia, G-CSF
• Orientar o paciente (sintomas)

X

Medicações adjuvantes

• Beta-bloqueadores
  • Alivio sintomático até que haja efeito das tionamidas
  • Tireoidites
• Propanolol ou atenolol
  • Bloqueadores canais Ca: se contraindicação aos beta-bloqueadores
  • Diltiazem, verapamil

Iodo radioativo

• Isótopo 131 do iodo
  • Natural: iodo-127
• Irradiação localizada sobre a tireoide (principal captador de iodo)

X

Resultados

• Controle da tireotoxicose em 4 a 8 semanas em 70% (Graves)
  • Redução 50% do volume inicial do bócio (BMN)
  • Boa eficácia em Plummer (principalmente pequenos)
• Cuidados
  • Suspender antitireoidianos
  • Dieta pobre em iodo (30 dias)

Efeitos adversos

X

Na oftalmopatia de Graves

• Administração de I-131 pode levar à piora transitória do quadro ocular
  • Fumantes
  • Preparo com corticoides
• Evitar gravidez por 6 meses após o I-131

Gestação

• Antitireoidiano de escolha para uso na gravidez
  • PTU
    • Menor passagem pela placenta
    • Mais seguro (TPZ pode causar aplasia cútis fetal)
    • Menor dose possível (< 300 mg)
  • Sem melhora: tireoidectomia
    • Segundo trimestre
  • Riscos
  • X

Cirurgia

• Indicações
  • Casos refratários ou intolerantes aos antitireoidianos
  • Contraindicação ou recusa ao I-131
  • Ineficácia do I-131
    • BMN muito volumoso
    • Sintomas compressivos
    • Plummer > 3 a 4 cm
  • Nódulo suspeito para neoplasia
  • Graves na infância ou gravidez
• Técnica de escolha
  • Graves: tireoidectomia parcial
    • Deixa uma parte de um lobo tireoidiano
      • Menos complicações
      • Menos hipotireoidismo
      • Mesma eficácia
    • BMN: tireoidectomia total
  • Preparo pré-operatório
    • Tionamidas, beta-bloqueador
    • Lugol (iodo): diminuição da vascularização (Graves)
  • Resultados
    • Cura da tireotoxicose em 98%
    • Alivio imediato compressão
  • Complicações
    • Hipotireoidismo (+ comum)
      • Ressecções extensas
      • Graves: 40%
    • Hipoparatireoidismo (~1%)
    • Lesão n. laringeo recorrente

Hipertireoidismo subclinico

• TSH diminuído com T3 e T4 normais
• Prevalência estimada
  • 2% dos adultos
  • Mulheres idosas
• Causas: Graves, BMN, Plummer
  • Fases iniciais
• Uso de levotiroxina para tratamento do hipotireoidismo
  • TSH baixo em 20% (dose excessiva)
• Cuidado!
  • Sempre confirmar com a repetição do exame antes de tomar qualquer conduta
  • 50% normalizam espontaneamente
• Afastar causas de supressão do TSH
  • Glicocorticoides, dopamina
  • Doença sistêmica grave
  • Stress, doença hipofisária
• Riscos
  • Disfunção cardíaca (TSH <0,4)
  • Fibrilação atrial: risco 2 a 3x maior com TSH <0,1
  • Perda de massa óssea e aumento de 3 a 4x no risco de fraturas: TSH <0,1 em mulheres menopausadas
• Quando tratar?
  • TSH persistentemente <0,1
  • Sintomas sugestivos
  • Idosos (> 60 anos)
  • Mulheres pós-menopausadas
  • Doença cardiovascular
    • FA, coronariopatia, ICC
  • Monitorização
    • Pacientes jovens, com TSH entre 0,1 e 0,4, sem comorbidades

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HIPERTIREOIDISMO

Hipertireoidismo x Tireotoxicose
• Doença de Graves
• Aceleração metabólica
• TSH, T3, T4 livre, TRAb, cintilografia
• Tratamento
– Drogas antitireoidianas
– Radioiodoterapia
– Tireoidectomia
• Oftalmopatia