CÂNCER DE MAMA

Teste genético: BRCA1 e BRCA2 – genes supressores tumorais – mutação geração por geração – idade mais jovem – manter acompanhamento rigoroso ou cirurgia radical (adenomastectomia redutora de risco)

Rastreamento Ca mama: mamografia por baixo risco (MS) > 50 anos – 69 2 em 2 anos – alto risco > 35 anos anualmente – alto risco (histórico familiar de 1º grau + antes dos 50, Ca mama bilateral, Ca ovário familiar de 1º grau, familiar masculino), biópsia com hiperplasia ductal com atipias, carcinoma lobular in situ.

BI-RADS: 5 altamente suspeito nódulos espiculados – biópsia – 0 mama densa (inconclusivo) – US – 1 normal repetir conforme rotina – 2 achados benignos repetir conforme rotina – 3 nódulos muito provavelmente benignos repetir o exame em 6 meses – 4 suspeito biópsia/amostragem histológica 6 diagnóstico histológico para quimioterapia neoadjuvante

Nódulos suspeitos: densidade radiológica > parênquima mamário – espiculado (raiado) por reação desmoplásica, microcalcificações agrupadas, irregulares, heterogêneas, densidade variada, pleomorfismo (“forma de letra”), precisa de amostragem histológica

REVISÃO: ANATOMIA DA MAMA

Parênquima mamário

• Ductos: condutos de leite até o complexo areolomamilar
• Lóbulos: unidades produtoras de leite nos ácinos

Estroma mamário

• Gordura
• Nervo
• Músculo

Passar da idade: lipossubstituição do parênquima mamário

Desenvolvimento

• Telarca: E2 (estrogênio)
• Geralmente assimétrico nas duas mamas
• Eventos da puberdade são independentes

PROPEDÊUTICA

Autoexame

Exame Clínico

• Durante as consultas periódicas

Mamografia (recomendação do Ministério da Saúde)

• 50 anos: 2 em 2 anos (pelo menos 1 vez)
• Pacientes com história familiar: iniciar rastreamento aos 35 anos

Divisão em Quadrantes

• Região Areolar
• Quadrante Inferolateral (QIE)
• Quadrante Inferomedial (QII)
• Quadrante Superolateral (QSE)
• Quadrante Superomedial (QSI)

MAMOGRAFIA

Incidências

• Médio-lateral: prolongamento do músculo grande peitoral, quadrantes superior e inferior
• Crânio-caudal: quadrantes lateral (externo) e medial (interno)

Classificação de BIRADS

• BIRADS 0: mamas densas; mamografia insatisfatória – solicitar ecografia.
• BIRADS 1: mamografia normal; repetir em até 2 anos.
• BIRADS 2: alterações benignas (incluindo prótese); repetir em até 2 anos.
• BIRADS 3: alterações provavelmente benignas; repetir em 6 meses.
• BIRADS 4: alterações suspeitas; 4A = baixa suspeita, 4B = intermediária e 4C = alta suspeita; indicação de biópsia.
  • Microcalcificações pleomórficas
• BIRADS 5: alterações altamente suspeitas; indicação de biópsia.
  • Nódulo espiculado
• BIRADS 6: lesão que já tem diagnóstico histológico de carcinoma; em pacientes com quimioterapia neoadjuvante,

ECOGRAFIA MAMÁRIA

• Adequado para mamas densas
• Principal objetivo: diferenciar nódulos SÓLIDOS de CÍSTICOS (imagem anecoica)
• NÃO é exame de rastreamento

INVESTIGAÇÃO DE NÓDULOS MAMÁRIOS

Tipos de nódulos

• Fibroadenoma: nódulo de consistência fibroelástica, indolor e móvel à palpação;
• Cisto: nódulo de consistência firme, doloroso e crescimento rápido;
• Carcinoma: nódulo de consistência endurecida e fixo.

Investigação (PAAF)

• Líquido amarelo-citrino (palha): CISTO; realizar mamografia de controle.
• Líquido sanguinolento e/ou nódulo residual: realizar MMG (> 50 anos) e/ou ecografia
  • Nódulo inocente: biópsia excisional ou controle clínico
    • Controle clínico: tripé diagnóstico (exame físico, ecografia e PAAF)
  • Nódulo suspeito: realizar core-biopsy

NÓDULOS BENIGNOS

Fibroadenoma

• Incidência: 20-50 anos
• 10% bilaterais
• 10% múltiplos
• Tumor misto: parênquima e estroma
• Estímulo estrogênico (E2)
• Clínica
  • Nódulo não doloroso
  • Propedêutica: limites precisos, consistência fibroelástica e móvel à palpação
  • Geralmente até 2-3 cm
• Ecografia
  • Nódulo sólido
  • Maior eixo paralelo à pele
• Conduta
  • Biópsia excisional
  • Controle clínico: depende do diagnóstico tríplice (exame físico, ecografia e PAAF)
    • Isoladamente: 80%
    • Tríplice: 95%

Tumor filoides

• Faixa etária: 35-45 anos
• 70 a 95% são tumores benignos
• Bilateralidade 30%
• Tumor misto: parênquima e estroma (> celularidade)
• Clínico
  • Nódulo indolor
  • Consistência fibroelástica
  • Grandes dimensões
  • Crescimento rápido
• Conduta
  • Ressecção com margens
  • Mastectomia (?)

Cistos

• Involução lobular
• Pacientes climatéricas
• Clínica
  • Crescimento rápido
  • DOR
  • Consistência elástica
  • Microcistos (< 1cm) x macrocistos (> 1cm)
• Conduta
  • PAAF

LESÕES NÃO-PALPÁVEIS

Mamografia

• Nódulos < 1cm
• Microcalcificações: benignas e malignas

Calcificações Benignas

• Casca de ovo
• Esféricas: esteatonecrose
• Vasculares
• Em bastão

Microcalcificações Suspeitas

• Irregulares
• Agrupadas
• Heterogêneas
• Pleomórficas

Conduta

• Biópsia cirúrgica
  • Agulhamento
  • ROLL: Localização Radioguiada de Lesão Mamária

PROCESSOS INFLAMATÓRIOS DA MAMA

Mastite

• Invasão dos ductos por germes cutâneos: Staphylococcus aureus
• ATB de escolha: cefalexina

Abscesso subareolar crônico recidivante (Doença de Zuskas)

• Eritema, calor, rubor, flutuação
• Origem: TABAGISMO (metaplasia leva a debris celulares retidos)
• Conduta:
  • Cefalexina + AINE
  • Cessar tabagismo
  • Excisão de ductos principais

Eczema areolar

• Dermatite descamativa
• Prurido
• Geralmente bilateral
• Bordos indefinidos
• Resposta ao tratamento com corticoide
• Diagnóstico diferencial: carcinoma de Paget

DERRAMES PAPILARES

• Espontâneo x provocado
• Excluir galactorreia
• Investigação
  • Nódulo palpável: investigação do nódulo
  • Derrame isolado

Sanguinolento

• Geralmente unilateral
• Papiloma intraductal

Esverdeado

• Geralmente bilateral
• Ectasia ductal

Água de rocha

• Aquosa
• Suspeita de câncer

Conduta

• Mamografia/ecografia
• Tratamento: exérese dos ductos principais

MASTALGIA

Mastalgia Cíclica

• Queixa mais comum
• Conduta
  • Tranquilizar
  • Evitar estimulantes, xantinas e fumo
  • Sutiã apertado diminui mastalgia
  • Drogas
    • Óleo de prímula (ácido gamalinolênico)
    • Vitamina E
    • Tamoxifeno (bloqueador do receptor de estrogênio)
    • Danazol
    • Análogo GnRH

Mastalgia Acíclica

• Ectasia ductal
• Macrocistos mamários
• Adenose esclerosante

TUMORES BENIGNOS

• Fibroadenoma: única lesão inócua e que não apresenta risco de malignidade
• Papiloma intraductal: derrame papilar sanguinolento
• Adenose esclerosante: derrame papilar esverdeado e mastalgia acíclica
• Cicatriz radial
• Hiperplasia ductal atípica
• Hiperplasia lobular atípica

CÂNCER DE MAMA

Epidemiologia

• Incidência crescente
• Fatores de risco
  • Idade e sexo
  • Mutação nos genes BRCA 1 (ca ovário) e BRCA 2 (ca mama masculino) (genes supressores tumorais): 60 a 85% de lifetime risk
  • Menarca precoce e menopausa tardia
  • Terapia Hormonal
  • Nuliparidade
  • Obesidade (pós-menopausa)
  • Aumento da densidade mamária na MMG

Clínica

• Nódulo
• Achado mamográfico
• Derrame papilar em água de rocha
• Diagnóstico: CORE-BIOPSY

Tipos Histológicos de Carcinoma

• Ductal (85%)
  • In situ: lesão precursora
  • Invasivo: ultrapassa a membrana basal; capacidade de metastização
• Lobular (menos frequente e mais agressivo)
  • In situ
  • Invasivo

Estadiamento

• Ossos: cintilografia óssea
• Fígados: ecografia abdominal total
• Pulmões: radiografia de tórax

Tratamento